医疗快讯闪光的平凡西安交大一

　　近日，西安医院消化内科薛挥教授带领的吕良山副教授、李伟之医师、李培杰医师综合介入团队，在刘引会主管护理师配合下成功实施了院内首例球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术（BRTO）；成功实施了1例空中架桥TIPS（其支架直接连接下腔静脉和门静脉主干）；并成功抢救1例肝硬化脾切除术后门静脉血栓TIPS术中并发肺栓塞患者。

　　张风利，女，37岁，诊断为乙肝肝硬化失代偿期。4年来反复出现食管胃底曲张静脉破裂出血，2年余前于一附院行TIPS术。20天前再次出现黑便，彩超示支架血流通畅，CTV示胃冠状静脉周边新生数条细小侧枝，胃底曲张静脉丛通过一分流道与左肾静脉相通。为预防患者再次发生曲张静脉破裂出血，需进一步行胃底曲张静脉硬化或粘堵治疗。但因分流道的存在，若行内镜下粘堵治疗，粘堵剂将会顺着分流道经肾静脉进入体循环，诱发肺栓塞等严重并发症。薛挥教授认为具备BRTO（球囊闭塞逆行导管曲张静脉栓塞术）治疗的适应症，决定为患者实施BRTO治疗。术中先沿超滑导丝将C2管送至胃-肾静脉分流道，然后换用加硬导丝及12mm的球囊导管，将球囊扩张后封闭分流道，再注入30ml无水乙醇硬化胃底曲张静脉丛，术后造影见胃底曲张静脉明显减轻。该手术的成功实施填补了院内空白，进一步丰富了肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的治疗方法。

造影找到左肾静脉开口

将导管送入胃-肾分流道

球囊扩张后造影胃底曲张静脉丛显影

治疗后胃底曲张静脉明显减轻

　　段述英，男，76岁，丙肝肝硬化失代偿期。3月来共发生6次上消化道出血，为拟行TIPS术来一附院。胃镜示食管胃底静脉重度曲张，排除手术禁忌后行TIPS治疗。术中因肝脏萎缩明显，门脉血管偏离正常解剖位置，多次尝试未能由肝静脉穿中肝内门脉左右分支。间接门静脉造影可见门脉主干靠近脊柱，是否可尝试从下腔静脉直接穿刺门脉主干？因门脉主干位于肝外，直接穿刺，相当于“空中架桥”，腹腔出血的风险明显增加，之前曾有过成功案例，是大胆尝试？还是放弃手术？患者3个月内发生6次上消化道出血，门脉压力明显升高，目前的治疗方案中只有TIPS和肝移植能够有效的降低门脉压力，而患者76岁，已超过肝移植治疗的年龄限制。与患者家属充分沟通后，消化内科肝胆胰综合介入组在薛挥教授带领下顶住了压力，尝试“空中架桥”，最终取得了理想的效果。与传统TIPS术最大的不同是穿刺成功后，应先植入1枚覆膜支架连接下腔静脉和门脉主干（空中架桥），避免门脉血流漏入腹腔，然后用球囊于支架内扩张。手术成功的关键需要强大的心理素质，过硬的技术和勇于创新的精神，以及患者家属的理解与配合。

由下腔静脉穿中门脉主干

先植入覆膜支架

同步栓塞曲张静脉

支架内扩张后造影曲张静脉消失

　　洪义本，男，48岁，乙肝肝硬化3年，2医院行脾切除术。术后2月出现呕血，B超提示门脉栓子形成，为求进一步诊治转来一附院。入院后查门脉血管CTV示门脉主干、门脉左右支及部分分支、肠系膜上静脉近段及脾静脉内栓子形成，门脉海绵样变性；食管胃底静脉曲张。目前患者需行TIPS尽快疏通门脉血流，避免血栓蔓延。但手术操作难度较大，术中可能发生血栓脱落诱发肺栓塞等严重并发症。若不手术，血栓进一步生长，若延续至肠系膜上静脉远端，将导致肠道淤血水肿坏死，危及患者生命。详细与患者家属沟通后，家属表示愿意承担手术风险，放手一搏。在薛挥教授带领下完善术前准备后开始手术，术中穿刺门脉成功后造影，可见门脉主干、左右分支及肠系膜上静脉近段广泛血栓形成，门脉周边大量侧枝循环形成，脾静脉残端发出胃冠状静脉高度迂曲扩张。先行曲张静脉栓塞预防食管胃底曲张静脉破裂出血。为避免血栓脱落，先植入支架，跨过血栓，再用球囊扩张支架。但血栓太长，1枚支架长度不够，在准备植入第2枚支架时，患者突然出现意识不清，呼之不应，氧饱和度下降至85%，心率次/分，血压55/32mmHg，发生肺栓塞。立即予以吸氧、胸外按压，快速静推术前备好的肝素U、尿激酶50万IU，后尿激酶25万IU持续静滴，并予以多巴胺升压。约10min后患者意识恢复，问答切题，氧饱和度升至90%以上，血压升至70/40mmHg，心率90次/分。此时应继续手术还是终止？若终止手术，未被支架骑跨的血栓有可能再次脱落，再次诱发肺栓塞。薛挥教授果断决定继续手术，再次植入1枚支架完全骑跨血栓后，于支架内球囊扩张，使血栓贴壁。术后造影见支架内血流通畅，曲张静脉消失。因抢救肺栓塞，大量使用肝素、尿激酶，患者术后出现一过性腹腔渗血，经输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等保守对症治疗后好转，最终恢复良好出院。该病案再次提醒我们，对于预防肝硬化门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血，不能盲目地实施脾切除术；对于合并有门静脉血栓的患者术前准备必须充分，选用足够长的支架完全骑跨血栓后再用球囊扩张；若术中出肺栓塞等并发症，必须沉着冷静，积极应对，仔细评估继续手术或终止手术的利弊，做出最合适的决定。