MDT简讯No83医院胰胆

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年11月19日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第83次研讨会，会议由普外科主任邵成浩教授主持，参加者包括消化科曾欣教授、消化科宁北芳教授、肿瘤内科焦晓栋主治医师、介入科顾亚峰医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。此次会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由普外四科付志平及彭俊峰医师分享文献；第二部分为三例胰胆肿瘤患者的诊断和治疗讨论。

第一部分：学术讲座

一、普外四科付志平主治医师《NCCN胰腺癌临床实践指南版更新解读》

年11月8日，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新了胰腺癌临床实践指南（V.1），主要对胰腺癌的全身治疗方案进行了分类及优先选择排序，新增了“支架管理原则”章节，以及补充了基因检测在胰腺癌患者中的运用说明，更新的具体内容主要为以下几点。1.如果存在远处转移的胰腺癌的确诊，活检部位首选转移灶。2.对于可切除的胰腺癌患者，如果考虑接受新辅助治疗，新增强调了必须在新辅助治疗前行超声内镜引导下的活检。扩大了可切除胰腺癌患者新辅助治疗的指征改为“考虑新辅助治疗，尤其是高危患者”。3.全身状况良好的局部晚期胰腺癌患者，如果影像学检查明显改善，应将患者转诊至有大量手术经验的胰腺治疗中心以考虑手术。然而，即使在治疗有效的情况下，原发部位的肿瘤通常在放射影像上也不会退缩。如果放射影像学检查稳定且临床上CA19-9水平明显改善或下降，仍应将患者转诊进行评估。4.术后复发的患者胰腺手术野（床）局部复发，推荐首选临床试验，或者行全身化疗±放化疗，或者行全身化疗±SBRT（如果先前没有做过），或SBRT，或姑息和最佳支持治疗。5.新增了一条“最近的回顾性研究表明，在接受新辅助治疗的临界可切除患者和局部晚期患者中，影像学特征可能不是评估可切除性的可靠指标。可切除性和手术治疗的评估应在多学科团队讨论下个体化决策”。6.新增“支架管理原则”章节：（1）在计划手术前，不建议常规放置支架；然而，对于存在胆管炎/发热症状或存在严重的黄疸相关症状（强烈瘙痒）的患者、因任何原因（包括新辅助治疗）推迟手术的患者，可考虑放置支架。（2）首选经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引导下胆道引流。如果不能行ERCP，可采用经皮肝穿刺胆管造影（PTC）法。（3）支架应尽可能短。（4）自膨胀金属支架（SEMS）只有在组织学确诊之后才能放置。（5）对于接受新辅助治疗的患者，首选全覆膜自膨式金属支架，因为这种支架可以被移除/更换。（6）如果先前没有确诊，在ERCP期间，可以行胆总管刷检，并且可以行或重复行EUS引导下的活检。

二、普外四科彭俊峰医师High-gradeDysplasiainResectedMain-ductIntraductalPapillaryMucinousNeoplasm(MD-IPMN)isAssociatedwithanIncreasedRiskofSubsequentPancreaticCancer

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤（IPMN）根据累及的胰腺部位以及胰管扩张情况，可分为分支胰管型（BD-IPMN）、主胰管型（MD-IPMN）和混合型，均有恶性潜能，后两种类型的恶变率较高，是胰腺导管腺癌的重要癌前病变之一。根据WHO的病理分型，可将IPMN分为４种类型：IPMN伴低级别异型增生（IPMN-LGD）、IPMN伴中级别异型增生（IPMN-IGD）、IPMN伴高级别异型增生（IPMN-HGD）和IPMN伴浸润性癌（IPMN-PC），其中前三种是非侵袭性的IPMN，IPMN-PC是侵袭性的IPMN。目前的指南推荐所有可疑MD-IPMN的患者在无手术禁忌的情况下均接受手术治疗。但目前对非侵袭性IPMN术后是否随访、随访间隔时长、需要随访多久，缺少共识指导，因此来自于美国MayoClinic的学者进行了这项回顾性研究，希望为该类患者术后随访提供一些依据。

该研究纳入-年手术治疗且术后病理证实为MD-IPMN的例患者，其中有23例为IPMN-PC，IPMN-HGD所占的比例为23%，平均随访时长为4.31（0.12-13.5）年。除外28例行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC/HGD，其余患者术后5年残胰癌的总体发生率为12%，其中切缘阴性IPMN-PC和IPMN-HGD术后５年残胰癌发生率分别为60.6％和15.6％。术后10年残胰癌的总体发生率为21.2％，切缘阴性IPMN-PC、IPMN-HGD和IPMN-LGD术后10年残胰癌发生率分别为60.6％、38.3％和3.0％。可以发现术后残胰癌的发生风险中IPMN-PC显著高于IPMN-HGD，IPMN-HGD显著高于IPMN-LGD。

该研究表明MD-IPMN-HGD是术后残胰癌发生的独立预测因素。除外行全胰切除术以及切缘阳性的IPMN-PC或IPMN-HGD患者，其余MD-IPMN患者术后5年残胰癌的发生率为12%，这比先前报道的要高。IPMN-PC以及IPMN-HGD患者残胰癌发生的危险程度高，术后密切随访可使患者获益，随访间隔需根据异型增生的程度进行优化，充分认识和理解MD-IPMN术后残胰癌发生的相关危险因素有助于将来指南的制订。

病例讨论

一、普外四科郑明辉医师《胰颈占位一例》

患者为58岁男性，因体“检发现CA19-9（.90U/ml）升高一周余”来院就诊。患者无腹痛、恶心、呕吐，一般状况良好，饮食、睡眠可，自诉便秘，小便正常，体重稳定。患者既往高血压史20余年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片，血压控制可；糖尿病史10年，服用二甲双胍片+皮下注射优泌乐，血糖控制情况不详。多年吸烟、饮酒史。入院查体未及明显异常，血常规、肝肾功能未见明显异常，糖化血红蛋白：12.2，肿瘤指标：CEA:3.53ug/L，CA19-9:.4U/ml↑，CA:9.17U/ml，NSE：16.9ug/L↑。外院上腹部CT平扫+增强提示：胰腺体部占位伴周围少许渗出，病灶直径约3cm，增强后轻度边缘强化，胰体尾部胰管轻度扩张，病灶侵犯周围脂肪间隙，考虑胰腺癌。

消化科曾欣教授：患者影像学资料提示胰腺体部可见一直径约3cm低密度占位，增强后轻度边缘强化，胰体尾部胰管轻度扩张，腹腔及腹膜后淋巴结轻度增大，属于比较典型的胰腺恶性肿瘤乏血供表现，结合肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺癌。如果行新辅助治疗，可行超声内镜下穿刺活检，取得病理结果。

肿瘤内科焦晓栋主治医师：根据目前患者资料，同意诊断胰腺恶性肿瘤。如果行新辅助治疗，可先取得病理结果。如果先手术治疗，获取病理结果后，可再行辅助治疗，有报道FOLFIRINOX方案将患者生存期延长至50多个月，效果显著。

普外科刘安安副主任：根据患者影像学资料，胰腺体部可见一类圆形低密度病灶，增强后呈轻度边缘强化，病灶周围少许渗出，胰体尾部胰管轻度扩张，可能与肿瘤压迫有关，结合目前检查结果，诊断首先考虑胰腺恶性肿瘤，有手术指征。另见病灶浸润周围脂肪间隙，与脾动静脉关系密切，术中需要切除至肾上腺前方平面或者左肾上腺和Gerota筋膜后方平面的EN-BLOC切除。

普外科邵成浩主任：同意该患者诊断，考虑胰体恶性肿瘤；根据目前检查未见远处转移，有手术指征，影像学检查显示胰体病灶靠近脾动静脉根部，且病灶周围有渗出，腹腔干有可能被侵犯，手术方式需要考虑行改良Appleby手术，术中避免门静脉受损，保证肿瘤完整切除。患者既往多年糖尿病史，糖化血红蛋白检测结果偏高，需监测患者血糖水平，避免围手术期发生糖代谢紊乱。

二、普外四科卢浩医师《梗阻性黄疸一例》

患者为69岁女性，因“皮肤巩膜黄染半月余”就诊，患者半月前无诱因出现皮肤巩膜黄染,伴全身皮肤瘙痒,尿呈浓茶色,无发热,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无呕血,黑便等表现,医院检查提示肝功能:TBIL.7umol/L，上腹部CT平扫+增强示胰腺钩突及胆总管下端占位。发病来患者一般情况可，纳差，睡眠可,大便陶土色，尿色深黄，体重稳定，既往无特殊。入院查体皮肤巩膜重度黄染，余未及明显异常。入院查血常规:Hb:g/L↓;肝肾功能：TBIL.3umol/L↑、DBIL.4umol/L↑，Alb:33g/L↓，ALT:65U/L↑，AST:57U/L↑，γ-GT:U/L↑，AKP:U/L;肿瘤标志物：CEA:13.82ug/L↑，CA19-9:5.0U/ml↑，CA:12.08U/ml。IgG4：0.99。

普外科刘安安副主任：根据患者影像学资料可见胰腺钩突部略低密度影，增强后明显强化,胰管及肝内外胆管扩张，胆囊增大，腹膜后肿大淋巴结影，结合临床表现、肝功能异常及肿瘤指标升高，诊断考虑胰腺钩突肿瘤伴胆道梗阻，恶性可能性大。目前患者黄疸指标较高，肝功能异常，年龄较大，需先行减黄治疗。影像学提示胰腺钩突肿瘤与肠系膜上动脉关系密切，但包绕程度°，属于可能切除范围，腹腔干、肝总动脉及肝固有动脉未见肿瘤侵犯，可行胰十二指肠切除术。

介入科顾亚峰医师：该患者影像学检查提示肝内外胆管扩张明显，CT增强可见胆总管下段部分胰内胆管强化明显，可能合并有胆道占位。结合目前黄疸指标，术前行减黄治疗，待患者肝功能恢复后再行手术治疗，可降低围手术期风险；行PTCD减黄操作相对于ERCP简单，对胆管下段影响较小，降低术区炎症反应，术后可继续留置胆道内，有减压、引流效果。

普外科邵成浩主任：该患者影像学检查显示肝内外胆管扩张、胰管扩张，说明肿瘤生长时间较长，且胰内段胆管较上方胆管扩张不显著，胆道壁比较僵硬，呈不典型鼠尾征表现，提示胆管壁受压，可能为胰头钩突肿瘤导致胰头炎症水肿而引起。目前黄疸症状较重，肝功能较差，需先行减黄治疗，纠正肝功能，待肝功能恢复到一定程度后行手术治疗。患者目前已出现严重黄疸症状，减黄需较长时间，根据影像学检查可见肿瘤与肠系膜上动静脉关系密切，动脉包绕未超过°，属于可能切除范围，如果先行新辅助治疗，需待肝功能恢复，等待时间较长，肿瘤有进展可能，患者可能因此失去手术机会。但要充分预估患者手术风险，做好术前准备，采用动脉先行入路，有多重探查肠系膜上动脉的入路方式，术中需灵活运用。

三、普外四科高如岳医师《胰头占位一例》

患者为48岁男性，因“上腹部疼痛不适1月余”就诊，外院上腹部MRI平扫检查提示胰头钩突占位性病变，在当地保守治疗，腹痛症状未见明显缓解，近来一般情况尚可。吸烟多年，无饮酒史，既往无特殊。入院查体未及明显异常，化验指标血常规、肝肾功能、肿瘤指标等均未见明显异常。院内胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突部增大，边缘渗出，内部密度不均，境界不清，增强后呈不均匀强化，动脉期可见片状低密度影，延迟期呈等密度，远端胰管扩张。

消化科宁北芳副教授：该患者超声内镜下见胰头部36*32mm尚均匀低回声性团块影，边界欠清晰，多普勒观察内部乏血供。胆总管未见明显扩张。胰体、胰尾部回声欠均匀，呈高低不等回声，胰管全层显示，无明显扩张。考虑胰头部占位，癌可能。

普外科陈丹磊副教授：该患者影像检查提示胰头钩突占位，动脉期胰头钩突可见片状低密度影，内部密度不均，境界不清，延迟期呈等密度，不同于典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现，另见胰头钩突部边缘渗出，但不明显，结合超声内镜，诊断首先考虑胰头钩突恶性肿瘤可能，可行胰十二指肠切除术。

普外科邵成浩主任：该患者胰腺CT平扫+增强提示胰头钩突占位，界限不清，未见典型胰腺恶性肿瘤乏血供表现，但可见胰管扩张表现，说明主胰管梗阻，这在胰腺良性占位性病变中较少见到，超声内镜提示胰头部低回声性团块内部乏血供，考虑癌可能。该患者近期保守治疗后症状未见明显缓解，可行手术解除梗阻。术前同患者及家属做好沟通工作，手术方式考虑行胰十二指肠切除术，由于患者近期反复腹痛，胰头区炎症水肿会较重，特别是血管壁周围纤维组织增生，导致血管壁浸润，术中需进行细致解剖。

会议现场

作者：付志平编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年11月19日