医理讲堂傅延龄运用经方辨治消化系疾病

导读

傅延龄教授出身中医世家，幼承庭训，曾就读于湖北中医学院、北京中医药大学，师从伤寒名家李培生教授和刘渡舟教授，为刘渡舟教授的学术继承人，是我国少有的既有家学，医院校教育与培养，且接受了传统师承教育的中医专家。傅延龄教授从医30年，擅长应用经方治疗内科疑难病症，尤其对于消化系疾病的治疗有较丰富的经验。笔者曾有幸跟随傅延龄教授学习，现将其运用经方辨治消化系疾病经验介绍如下。（策划编辑/秦丹责任编辑/王钧石）

3.析病机

抓主症是治本之法，是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合。但由于经方所述之主症往往不言病机，故分析病证的寒热虚实是后世医家必做的功课。如对于寒热病机的辨析，老师在长期的临床实践中摸索出一整套辨别胃肠寒热的方法，归纳为寒性脉症和热性脉症，其中既有对传统经验的继承，亦有其独特的创见。寒性脉症可见：面呈寒色，声低气怯，疲惫少力，懒动，纳差，胃中停水感，口淡不渴，口气无明显异常，大便清利，小便清利，手足清冷、恶寒喜暖；脉象呈阴脉特征，如细、迟、缓、弱、小、沉等；舌淡苔白；镜下胃黏膜苍白、水肿、糜烂、色白等。热性脉症可见：面呈热色，声高气壮，烦燥多动，食欲不减，反酸，烧心，口苦，或口燥渴，口气臭浊，大便臭秽、黏滞不爽，小便黄、短、涩，手足温，或恶热喜凉，脉象呈阳脉特征，如大、数、滑、浮、实等；舌红苔黄，舌面唾液凝聚线；镜下胃黏膜充血、出血、糜烂色红等。根据上述所见，如果寒性脉症和热性脉症同时出现在一个病例，如热还寒，如寒还热，错综复杂，此病症便是寒热错杂性病症。

对于虚实的辨析，老师亦有较为成熟的认识。从脉症辨虚实：如虚证的指征包括：面无热色，面色萎黄、白，舌色淡，脉软、细、弱，形气不足，这些脉和症均提示应注重补益。它们的存在不仅是局部的现象，也是全身状况在局部的反映。一般而言，这些征象说明整个机体的修复与再生功能都是相对低下的，应该补而助之。反之则为实证。从病理辨虚实：如慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩为病变特征，却往往多伴随充血、水肿、糜烂等炎性病变。腺体萎缩是正气虚弱的表现，而充血、水肿、糜烂等炎性病变在中医学看来则属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。

老师强调“症”具有表象反映性，提倡表象的准确描述，主张研究表象的发生机理及表象与表象间的关系。他认为这些研究将使中医走向深入。在消化系疾病的辨证中，老师特别强调探求症状机理，明确病变实质，使治疗立足根本，更有针对性，使运用经方辨治消化系疾病走向深入。如对心下痞这一症状，老师认为这个症状发生的机理可能包括3个方面：一是胃黏膜病变，如炎性病变，或溃疡性病变，胃黏膜充血、水肿、糜烂，病变部位神经末梢受到刺激，使患者产生心下痞满感觉；二是各种原因导致的胃壁肌肉张力异常，如胃壁弛缓或胃壁张力过高，胃动力不足，胃排空减慢，由此导致心下痞满；三是胃幽门处机械性阻塞，如幽门痉挛，或幽门炎症、充血、水肿，胃排空障碍，导致心下痞满。故在临床上对于心下痞的患者，应辨清是炎症所致还是溃疡所致，或兼而有之；是胃壁弛缓还是张力过高，是否存在机械性梗阻等，因为针对上述病变所采用的治疗方法是截然不同的。

4.明治法，选方药，定药量

傅老师在用经方治疗消化系疾病时，常常讲“古方以不加减为贵”，因经方配伍严谨，法度森严，若辨证准确，往往有覆杯而起之效，后学尤其是初学者应多守方，忌胡乱加减。但考虑到临床病证的复杂性，当经方的运用渐入佳境时，又不能死守，还需结合病情之轻重、兼夹以及患者体质等予以适当调整，如临床见到大柴胡汤证的患者，但又确属年老体虚，或见不足之形色者，老师又适量用党参益气扶中。

在抓住主症，初选经方的同时，必须明确病证的寒热虚实，使方药更加切合病机，并要注意药物的用量。

(1)温与清

消化系疾病纯寒者有之，一派热象者亦可见到。但大多数患者病变是以寒热错杂为主，临床辨证时，要仔细分析，权衡寒热轻重比例，是热多寒少，还是寒多热少，抑或寒热等同，然后根据寒热的比例决定寒热药的用量。老师用药多从仲景常用之芩、连、栀、姜、夏、参、草诸物中选择。对于目前临床上治疗幽门螺杆菌阳性的病例，倾向于用苦寒清热解毒之品的情况，老师以半夏泻心汤类方为例说明，认为这样其实是不可取的。药理学研究[2]证明，该类方具有抑制和杀灭幽门螺旋杆菌的作用，但这种作用并不完全来源于黄芩、黄连，而是与方中任何一种药物都有密切关系。所以老师认为临床见症若没有过多的热气，不要因为幽门螺杆菌阳性，盲目地加大苦寒药物的用量，或另外大量加入一些清热解毒的药物，否则会损伤脾胃气，于病无补。

对于仲景原著中规定的剂量，老师认为其只是基本的剂量，只可视为参考用量。在临床具体应用时，不必拘泥，也不可拘泥，因为临床病例的寒热比例是不同的。如果热气较多，寒气较少，则芩、连用量宜大，而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之，如果寒气较多，热气较少，则姜、夏、参、草的用量宜大，而芩、连用量应适当减少。老师用黄连，有时仅用1-3g，而有时却用至10-12g；黄芩少则6-8g，多则12-15g，甚至20g；姜、夏、参、草用量在6-15g的范围内选择。总之，寒热药的应用一定要从辨证中细求。

(2)补与泻

外证的热象、实证，加之病变局部的炎性病变(充血、水肿、糜烂等)，在中医学看来属于湿浊、火热、凝寒、瘀血、水饮、气滞、宿食等邪实现象。根据这一认识，在抑制消化道黏膜的炎症时，要根据具体病情，分别应用祛湿、清热、散寒、化瘀、利水、行气、消食等方法。老师习惯应用芩、连、姜、夏、枳、芍、栀等物，增损剂量，随证治之。药物不多，但一药多效，对其病变的作用可谓面面俱到。无论病变黏膜炎症的原因是什么，都能产生较好的治疗效果。

外证的虚象，局部病变如腺体萎缩、黏膜缺血淡白等均为正气虚弱的表现，应以扶正为法。桂枝汤、理中汤、小建中汤、黄芪建中汤及四君、益胃、归脾等方剂，都可以随证选用。老师在临床上习惯应用仲景常用之黄芪、党参、甘草、白术、当归、地黄等。根据老师的经验，黄芪、党参、白术、甘草、当归、地黄等药所组成的方剂具有非特异性的促组织再生作用，对机体所有组织细胞，包括皮肤、肌肉、神经、骨质、黏膜、血细胞等，均具有促生长、促再生作用。

虚实夹杂证，如慢性萎缩性胃炎既存在腺体萎缩又有炎性病变，此时要结合患者全身情况综合考虑虚实双方的力量，既不要被可能存在的湿、热、瘀等邪实的标象所迷惑，弃补不用，又不要一味蛮补，因为泻实有时即可起到类似于补虚的作用，如同蒲辅周先生所言“气以通为补，血以和为补”。

对于补药的用量，傅老师强调使用补药一定要注意剂量，既要注意其绝对剂量，又要注意其相对剂量。古人说“中医不传之秘在于药量”是有一定道理的。某处方中用没用某种药物，这只是决定疗效的一个方面，还有一个重要的因素是是否足量，且用量是否恰当。应补气的情况下，黄芪仅10g，甘草仅3g，杯水车薪，何用之有?尤其对于甘草，老师认为对于脾虚型的慢性腹泻一定要重用，虚甚者可以用到30g甚至更多。甘草缓中补虚，止泻作用甚强，这一点可以从仲景半夏泻心汤到甘草泻心汤的变化中看出。甘草泻心汤证患者“下利日数十行，谷不化”，泻利可谓重矣，仲景加重的药物是甘草，而且以之命方名，即是在强调这一点。另外，某些补药若兼二任，用量也应该较大，如甘草、大枣，当既需要二者发挥健脾和胃的作用，又需要它们发挥“和诸药”的作用时，用量应该大，如大枣的用量，老师参考仲景的用量，常用到30g。而且老师强调“和诸药”对消化系疾病的意义尤其大，可以减弱汤药的苦味，使胃能受药。

对于补药的监制，傅老师认为在用补益药物时，参、芪、术、草、归、地等物若用之不当，有可能导致“补而致壅”或“气增而热”等副作用，所以应用监制药物亦很重要。要谙熟配伍之妙，选用适当的药物监制之，方能避免患者服药后的不适反应。仲景用苓制术，东垣用橘制芪，这些经验是值得后世学习和借鉴的。傅老师在用参、芪、术、草时，若虑其壅气，常佐用香、砂、枳、朴等味。另外，妥善处理兼夹邪气也能避免不良反应的发生。有湿祛湿，有水消水，有热清热，有寒散寒，补药之用，何弊之有。

专家介绍

傅延龄教授、主任医师

首届国家级中医药学术经验继承人，长期从事临床、教学和科研，具30多年医疗经验，擅治多种内、妇、儿科疾病，如急、慢性发热，咳喘；食道、胃肠、肝胆、胰腺疾病，如食道炎、胃炎、肝硬化、胰腺炎、消化道肿瘤等；肾病，心脏病；月经病及带下、不孕，慢性湿疹、皮炎、痤疮，自体免疫性疾病，腰腿痛等各种慢性疼痛、眩晕、耳鸣聋、失眠、虚弱、便秘、浮肿等。精于脉诊和望诊，善用经方，疗效卓著。

门诊时间：周一下午、周四晚上

挂号费：元

北京中医药大学国医堂

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文章来源：

北京中医药大学傅延龄教授