MDT简讯No71上海长征医院胰

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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会

年05月21日（周一）下午14：00—16：00，医院门诊大楼七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第71次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣教授和宁北芳教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科等科室的医生。会议分成两个部分，第一部分为学术讲座，医院呼吸科教授、感染质控办主任黄怡教授讲课，题目为《复杂腹腔感染（Complicatedintra-abdominalinfection,cIAI）的诊治策略》，随后由普四科冀蒙医师分享读书报告《TheEvolutionofSurgicalStrategiesforPancreaticNeuroendocrineNeoplasms(Pan-NENs)》；第二部分为病例讨论，决定了三例胰胆相关疾病患者的诊断及治疗方案。

第一部分：学术讲座

一、医院感染质控办主任黄怡教授《复杂腹腔感染（Complicatedintra-abdominalinfection,cIAI）的诊治策略》

腹腔感染（IAI）是一类危害严重的常见感染性疾病，约1/4的严重脓毒症或感染性休克由IAI引起，是继肺部感染后感染性休克的第二大病因。在外科和ICU病房中腹腔感染仍是高死亡率、并发症的主要原因，占用了大量医疗资源。而且近年来复杂腹腔感染（cIAI）发病率呈上升趋势。

根据SIS腹腔感染诊治指南，cIAI的诊断可采取升阶梯式的方式：根据病史、体格检查、实验室检查可以对大部分疑似腹腔内感染的患者作出诊断；对于体格检查结果不可靠的患者，如果怀疑感染但部位不明确，需怀疑腹腔内感染；有明显弥漫性腹膜炎症状和即将手术探查的患者，无需进行诊断性影像学检查；不能立即进行剖腹探查的成人患者，应作CT扫描以明确是否有腹腔内感染及其来源。

消化道不同部位微生物构成存在差异，上消化道以需氧菌为主，包括肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等；肠球菌属、链葡萄、葡萄球菌属亦存在。而下消化道中厌氧菌、肠球菌增多。因此不同腹部疾病所导致IAI的病原学特点各异。G-菌是我国IAI患者最主要的致病菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌最为常见。在医院获得性腹腔感染治疗过程中，判医院优势耐药菌至关重要！

在针对IAI治疗时，全面准确评估感染危重程度是抗菌药物选择的前提，各评分系统常用指标包括：年龄、营养状况、合并症、原发病灶处理情况、生命体征、器官功能等。延迟治疗时导致cIAI患者死亡的重要危险因素，因此早发现、早治疗可显著降低cIAI患者病死率。

cIAI患者的治疗原则包括：（1）控制感染源是最为重要的措施，一旦诊断为cIAI后应尽快实施感染源控制，依据感染源部位及患者情况选择手术、引流、药物等治疗措施。（2）选择适当的抗菌药物是必不可少的组成成分，诊断为cIAI后应尽快开始适当的抗感染治疗。（3）对于持续腹腔脓毒症患者，早期识别是有效治疗的关键步骤，对其给予合适的静脉液体复苏极为重要。

目前cIAI患者的抗感染治疗仍面临巨大挑战，cIAI患者感染致病菌耐药问题日益严重，产ESBL菌株、CRE菌株、泛耐药非发酵菌菌株等多种耐药菌检出率逐年增加。耐药菌感染增加患者住院时间及病死率，严重影响患者预后。因此，当患者可能为耐药菌株感染时，应积极选择可有效应对耐药菌的适当抗菌药物。SIS腹腔感染指南推荐经验性抗菌药物选择应主要覆盖肠杆菌科、肠球菌及厌氧菌。针对高危社区获得性IAI，单药治疗推荐哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南；联合用药推荐：头孢吡肟+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑+万古霉素。医院获得性IAI首选：哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟+甲硝唑；备选：头孢他啶+甲硝唑、氨曲南+甲硝唑+万古霉素。在经验性治疗同时根据患者实际情况及病原微生物培养及药敏结果调整治疗方案。在广谱抗生素应用同时需注意继发深部真菌感染，必要时可预防性应用抗真菌药物。当感染源控制后，短疗程抗菌药物治疗可能使患者获益更多。

二、普外四科冀蒙医师《TheEvolutionofSurgicalStrategiesforPancreaticNeuroendocrineNeoplasms(Pan-NENs)》

本研究回顾性分析了意大利维罗纳大学胰腺中心-年胰腺切除术后病理证实为胰腺神经内分泌肿瘤（pNEN）的例患者。时间趋势分析显示可切除pNEN病例数持续增长，肿瘤大小从25mm减少至20mm，G1比例从65%降低到49%，行新辅助治疗后减瘤术者从5.4%增加到10.2%，R0切除率由76.9%增加到88.9%，行微创手术率从1.9%增加到27.1%。平均随访时间75个月，复发分析显示，肿瘤分级、淋巴结转移阳性、镜下血管侵犯是复发的独立预后因素。G1级无功能pNEN无淋巴结转移和血管侵犯者术后5年复发风险很低，可以忽略。G1级患者术后5年PFS风险为94.7%，术后2年无进展时再过2年PFS的风险为98.6%；G2级患者术后5年PFS风险为65.0%，术后2年无进展时再过2年PFS的风险为81.8%。

第二部分：病例讨论

一、普外四科刘冬冬医师：十二指肠癌术后上消化道梗阻1例

患者男性，68岁，因“胰十二指肠切除术后7月，反复腹胀呕吐1月余”入院。患者7月前因“十二指肠乳头癌”于我院行“胰十二指肠切除术”治疗，术后患者出现胃肠吻合口水肿狭窄，经治疗后好转出院。近1月来患者出现进食后上腹部不适，伴呕吐宿食。行上消化道造影提示吻合口狭窄。入院后查血常规：WBC6.2*/L、Hbg/L↓、PLT38*/L↓；生化：白蛋白30g/L↓；肿瘤标志物：CA19-U/ml↑、CEA:16.89ug/L↑、CA:42.25U/ml↑、CA.89U/ml↑。查腹部CT：腹部术后胃肠吻合口壁增厚，管腔狭窄，肠系膜淋巴结肿大，腹水，肿瘤转移不除外。

影像科钱懿主治医师：患者胃肠吻合口可见软组织团块致吻合口狭窄，胃腔扩张明显，且腹壁、网膜可见多发软组织密度团块，胸腔、腹腔积液，结合患者既往病史考虑恶性肿瘤复发转移可能大。

肿瘤科焦晓栋主治医师：患者肿瘤标志物明显升高，CT可见腹腔明显积液伴腹腔内多发软组织团块影，考虑恶性肿瘤吻合口复发伴腹腔播散转移可能大。可行腹腔积液穿刺引流并行腹水脱落细胞检查明确诊断。目前患者血小板明显减低，存在化疗禁忌，暂无法行化疗等治疗。同时，晚期恶性肿瘤患者出现血小板减低需注意骨髓抑制或DIC等危重情况。若患者情况好转则可考虑行化疗等抗肿瘤治疗，延缓病情进展。

普外科邵成浩主任医师：目前患者考虑肿瘤晚期，暂予胃肠减压，行腹腔穿刺引流腹水缓解腹胀症状，同时行腹水脱落细胞检查。通过空肠营养管行肠内营养加强营养支持，若患者一般情况及营养情况改善则考虑可通过手术或消化道支架治疗解除消化道梗阻，提高生活质量。

二、消化内科王仡豪医师：梗阻性黄疸伴胆道感染1例

患者男性，79岁，因“腹痛伴寒站发热、尿色加深3天”入院。患者于半年前因胆总管下段梗阻致梗阻性黄疸伴胆道感染于我院消化内科行ERCP检查并留置胆道塑料支架，症状缓解后出院。3天前出现上腹部疼痛伴寒站发热，最高体温38℃，并出现皮肤瘙痒、尿色加深。至我院后查血常规：WBC10.1*/L↑，N%93.6%↑，Hbg/L，CRP.46mg/L↑；生化：TB.2umol/L↑，DB70.4umol/L↑，白蛋白30g/L↓，ALTU/L↑，AST72U/L↑，肿瘤标志物：CA45.65U/ml↑，余（-）。上腹部CT：胆总管下段管壁不均匀增厚，似见片状异常强化影，肝内部分胆管扩张，考虑胆总管占位。再次行ERCP检查见原支架堵塞，造影示胆总管中下段狭窄，遂予以更换胆道支架。目前患者体温正常，肝功能较前好转。

影像科钱懿主治医师：患者近期影像学检查受胆道支架影响，胆管下段显示欠清。既往CT检查显示肝内外胆管扩张，胆总管下段胆管壁局部增厚、管腔狭窄，病变处轻度强化，考虑胆总管恶性肿瘤可能较大。

消化内科曾欣副主任医师：患者反复出现胆道感染，考虑胆道塑料支架引流效果不佳，可考虑保留鼻胆管，定期冲管保持胆道引流通畅，有利于胆道感染控制。目前患者胆道梗阻性质尚不明确，可尝试胆道刷检，但其阳性率较低。若有条件可行Spyglass胆道镜检以明确病变性质。

普外科邵成浩主任医师：患者病程较长且病灶无明显进展，良性病变不能排除。目前内镜下治疗效果欠佳，有手术治疗指征，但患者一般情况较差，虽已行ERCP更换胆道支架解除胆道梗阻，但仍存在胆道感染、低蛋白血症、肝功能异常等情况，手术风险大。可继续行保守治疗，待感染控制、肝功能及营养状况改善后考虑进一步手术治疗，具体手术方案可根据术中探查情况而定。

三、普外四科朱洪旭主治医师：梗阻性黄疸1例

患者女性，70岁，因“上腹胀痛半月，皮肤巩膜黄染、尿色加深1周”入院。查血常规：Hb:98g/L；肝功能：TB.2umol/L↑，DB.7umol/L↑，ALTU/L↑，ASTU/L↑，AKPU/L↑，r-GTU/L↑；肿瘤标志物：CA19-U/ml↑，CEA7.38ug/L↑。外院增强CT示：肝内外胆管扩张，胰管扩张，胰头钩突部占位，考虑胰腺癌。我院EUS示胰头部低回声团块，胰管全程扩张。考虑患者高龄且肝功能受损较重，遂行PTCD解除胆道梗阻，经减黄治疗后肝功能明显改善。

影像科钱懿主治医师：患者增强CT可见肝内外胆管明显扩张，胆管下段呈截断改变。增强扫描于胰头钩突部见一低密度占位性病灶，病灶轻度渐进强化，伴远端胰管扩张。其病变符合胰腺癌典型CT表现。

消化内科曾欣副主任医师：患者超声内镜检查同样可见典型胰头癌表现，于胰头部可见36*28mm低回声团块，边界可辨，呈蟹足样改变，伴胰管全程扩张。结合患者病史及肿瘤标志物等检查，胰腺癌诊断较明确，若排除手术禁忌，建议外科行根治性手术治疗。

普外科邵成浩主任医师：患者目前诊断较明确，影像学评估未见邻近血管、脏器累犯，属可切除胰腺癌，因此待肝功能进一步改善后拟行胰十二指肠切除术治疗。患者高龄，减黄过程中需密切监测，注意水电解质平衡，避免因胆汁大量丢失造成严重内环境紊乱。

会议现场

作者：侍力刚编辑：彭俊峰

审校：陈丹磊总编：邵成浩

年05月21日

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