大咖评病历消化溃疡伴Hp根除点评版

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点评要点

关于病史中的描述及问题

1.应进一步询问诱因。内镜下显示该患者胃部多发溃疡，既往有高血压病史、脑卒中病史，对于患者是否曾经服用过阿司匹林、氯吡格雷、非类固醇类抗炎药等可能导致消化道溃疡的药物需要进一步仔细询问。

2.现病史中主要记录了疾病相关症状及症状演变的情况，但对于重要的阴性症状，如肝硬化、肿瘤、腹泻、消瘦等方面的阴性症状仍需补充。

3.现病史中描述了患者的出血次数，但更为重要的是记录患者出血量，尤其是影响循环系统所带来的改变对指导上消化道出血的初步治疗具有非常重要的意义。

关于检查中存在的问题

本例患者进行了详细的系统性检查，其中的亮点是质子泵抑制剂（PPI）相关代谢基因CYP2C19的检查，通过检查CYP2C19可以检测出快代谢、慢代谢人群，进而指导临床PPI应用——精准选择PPI。

绝大多数消化道溃疡都是由幽门螺杆菌（Hp）引起的，然而在出血期间，快速尿素酶试验或者呼气试验结果不准确，容易产生假阴性的结果，应按照最新临床指南采用Hp抗体的检测方法。

关于后续治疗及随访中存在的问题

1.PPI治疗非常重要，本例患者根据检测CYP2C19来选择PPI药物是非常精准的临床诊疗手段，在治疗早期采用针剂、3~5天后改为口服制剂的治疗方案符合临床治疗规范。但患者血红蛋白水平较低，同时出现了重要脏器的缺血性改变（如脑神经方面改变），应重视输血治疗的重要性。上消化道出血（非静脉曲张）的输血治疗有2种——开放性输血和限制性输血。限制性输血对于低于70g/L的患者治疗目标值为90g/L左右，开放性输血目标值大于90g/L，本例患者应将目标值定为大于90g/L，更有益该患者心脑血管系统的治疗和康复。

2.患者检测Hp阳性，在控制上消化道出血后应进行抗Hp治疗，本例采用了经典四联疗法——2种抗生素（克拉霉素和阿莫西林）+铋剂+PPI，疗程为14天。但治疗方案中使用的阿莫西林剂型为0.25g/片，每次需服用4片，建议使用剂型为0.5g/片。对该患者来说根除Hp十分重要，因为其既往合并心脑血管疾病需要服用阿司匹林等药物可能诱发消化道出血，患者1个月后复查显示已根除Hp。虽然国内外仍将1个月作为复查时间标准，但近期多项研究表明，根据1年时的检查结果判定成功根除与否更有价值。

3.本例患者为老年人，同时合并心脑血管疾病，需要使用阿司匹林等二级预防用药，属于消化道出血极高危人群，预防使用PPI患者可以获益更大，可以选择艾司奥美拉唑、奥美拉唑等PPI。

4.本例患者高龄，消化道溃疡多发且面积较大，在控制出血2~3月后应复查内镜并进行组织活检，对指导下一步诊断及治疗具有较大价值。

本病历结构完整，是临床非常典型的老年患者上消化道出血病例，病历中完美地展示了消化内科处理上消化道出血的流程和手段。总体上，对患者的处理恰当、及时有效，值得各位临床医生借鉴。

曾志荣教授

医院教授、主任医师，博士生导师，科主任。

中华消化病学分会Hp学组副组长；

广东省医学会消化病学分会候任主任委员；

中国医师协会消化医师分会委员。

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