实习指北针消化内科

作者：蒋蔚茹

编辑：xuexuexue

1.消化内科简介

消化科内科是一个包括消化系统功能性疾病、炎症性疾病（感染与非感染）、肿瘤性疾病的综合科室。

消化科医生要掌握消化内科常见疾病与疑难疾病的诊治，有全面合理的诊治思路（黄疸待查、腹水待查、消化道出血待查），也要掌握内科多种操作技能。

而内窥镜、介入领域设备和技术的发展开拓了食管、胃肠道、胆道、胰腺、肝脏疾病的的诊治方法，需要消化内科医生学习掌握。

随着分子生物学、免疫学、遗传学领域的科学发展，生物治疗、靶向药物治疗、免疫治疗药物在消化科疾病（炎症性肠病、消化系统肿瘤）得到应用，消化科医生要学习这些领域的新知识，有科研结合临床的思路，实践科学研究。

2.消化内科疾病谱

消化系统包括食管、胃肠道等空腔脏器，也包括肝脏、胰腺等实质脏器，所以消化科的病种是内科里面最丰富的。

在门诊有大量的胃肠功能紊乱的功能性疾病患者就诊，而消化性溃疡患者也是非常常见。

在急诊经常遇到消化道出血和急性胰腺炎这两大消化内科经典疾病。

在消化科病房肝硬化、消化道肿瘤、炎症性肠病比较常见。

1.基础疾病（建议掌握诊疗原则）

1)反流性食管炎

（掌握胃镜下表现、诊断与鉴别诊断、药物治疗）

2)功能性胃肠病

（功能性消化不良的诊断与治疗）

3)消化性溃疡

（掌握症状、胃镜表现、鉴别诊断、药物治疗、并发症，质子泵抑制剂+胃黏膜保护剂是内科必会的药物治疗方案之一）

4)缺血性肠炎

（是常见病，当其有特征性的临床症状和肠镜表现时较易被诊断）

5)消化道出血

（能回答患者的消化道出血是急性还是慢性？是上消化道出血还是下消化道出血？出血量多少？出血病因是什么？）

6)急性胰腺炎

（掌握其病因、症状、CT表现、诊断与鉴别诊断、治疗）

7)脂肪肝

（门诊最常见的导致肝酶异常的疾病，掌握诊断、鉴别诊断、综合治疗措施、随访指标）

8)胃肠道息肉

（常见病，掌握诊断与治疗）

2.进阶疾病

1)炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病

（较消化性溃疡，IBD的诊断和鉴别诊断难度高，学习分析患者的临床表现、内镜表现，对疾病进行分型、分级、分期，可跟随带教老师对一例IBD患者进行治疗管理和随访）

2)肝癌

（掌握CT影像学诊断与鉴别诊断）

3)胰腺癌

（掌握CT影像学诊断）

4)肝硬化

（掌握其病因、分期、分级诊断、并发症的诊断和治疗，肝硬化腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性腹膜炎、肝性脑病的诊治）

5）不明原因消化道出血

（在诊断流程体现出诊治思路）

3.临床思维目标

1.基础目标

1)黄疸待查

2)消化道出血

2.进阶目标

1)慢性腹泻

2)腹水待查

4.知识目标

1.基础知识

1)胃肠道息肉的诊断（内镜表现、病理类型）与治疗（EMR、ESD、APC）

2)幽门螺旋杆菌的诊断与治疗

（第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告）

3)功能性胃肠病的诊断与治疗

（便秘的生理病理机制和治疗）

4)消化性溃疡的诊断与治疗

（消化科必会）

5)急性轻型胰腺炎的诊断与治疗

（血淀粉酶指标增高的解读，MAP的诊断，CT读片，治疗医嘱开具）

6)肝硬化的诊断与治疗

（病因诊断、并发症的诊治）

2.进阶知识

1)胃肠道早癌

（内镜表现的诊断：食管早癌、胃早癌、结直肠早癌的内镜分型）

2)胃肠道黏膜下病变的诊断与治疗

（超声内镜表现的诊断）

3)炎症性肠病的诊治

（克罗恩病鉴别诊断）

4)急性重症胰腺炎的诊断与治疗

（掌握急性胰腺炎的分类和诊断体系及病情评估方法，如何在急性重症胰腺炎的救治中抓住主要矛盾实施有效治疗措施，参与抢救一例急性重症胰腺炎对掌握临床内科技能有很大的提高）

5)胃癌肠癌的靶向治疗药物及机制

5.技能目标

1.知识准备

1)三腔二囊管的优缺点、适应证及操作方法

2)腹腔穿刺的适应证、禁忌证及操作方法

3)肠内营养的适应证、禁忌证及胃管置入的操作方法

4)胃镜检查的适应证、禁忌证

5)肠镜检查的适应证、禁忌证

6)胶囊小肠镜的适应证、禁忌证

7)双气囊小肠镜的工作原理

2.基础操作

1)胃管置入术、胃肠减压（适应征，熟练掌握操作，胃管内给药）

2)腹水穿刺（穿刺部位要熟记，B超定位下穿刺，适用于腹水量少或者大量腹水但穿刺失败患者）

3)血气分析（穿刺部位，报告分析）

4)灌肠（观摩护士操作一次，独立操作一次）

5)骨穿（诊断学）

6)胸穿（诊断学）

7)腰穿（诊断学）

3.进阶操作

（这些操作在消化科轮转时遇到的机会最大，通过观摩、做助手可以体会操作的全过程，结合教材、视频加深认识，拓展消化内科临床学习的深度）

1)三腔二囊管置入

2)腹腔内化疗

3)胃镜、肠镜、双气囊小肠镜、胶囊小肠镜、蓝激光放大胃肠镜、超声内镜

（不同类型内窥镜的操作方法，内镜下病灶的观察与诊断）

4)ERCP

（插管操作，胰胆管病变的影像诊断、治疗选择）

5)内镜下微创手术操作：止血、扩张、EMR、ESD、支架置入

（内镜操作方法、对手术并发症的认识、诊断和处理）

6)空肠营养管置入

（适应症、操作方法）

7)胃造瘘术

（适应症、操作方法）

8)食管测压

（操作方法与诊断）

6.医患沟通场景

1.基础场景

1)入院询问病史、体格检查

（了解消化科病史询问重点、体格检查重点）

2)安排患者做辅助检查

（先后顺序、泻药的服用、检查的目的、注意事项）

2.进阶场景

1)肿瘤病人化疗前谈话

（疾病的分期，化疗的指针和目的，化疗方案的解释、药物可能的不良反应和化疗期要注意的事项。要结合患者及家属的认知水平，把以上四方面的内容用患者及家属能理解的语言讲述给他们听，并回答患者和家属提出的疑问，以达到医患双方的共识）

2)ESD术前谈话

（手术的目的和方法，其他可选择的治疗方案，麻醉方案的选择，手术的风险和并发症，术前的准备和术后的注意事项，获取患者及家属的知情同意）

7.学习资源

1.诊断学（八年制第三版，五年制第八版）

2.内科学（八年制第三版，五年制第八版）

3.实用内科学（陈灏珠、林果为主编，人民卫生出版社，第15版）

4.希氏内科学（第25版）

5.《内科学.消化内科分册》（唐承薇、张澍田主编，人民卫生出版社，）

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