尖锋档案PCI术后3个月发生消化道出

高龄患者，PCI术后使用双联抗血小板治疗。3个月后出现消化道出血，临床上该如何应对？选择抗血小板药物及PPI时，需注意哪些问题？

病例提供者：医院

患者，男，78岁。主诉：间断胸闷20天，再发1天。

现病史

患者20年前无明显诱因下，间断出现胸闷，伴气短、心前区不适，持续数秒至2分钟后缓解，与活动无关，症状反复发作。

此次入院前1个月外院就诊，心电图提示心肌缺血，心房颤动，住院治疗后症状好转，规律服用复方丹参片、阿司匹林、单硝酸异山梨酯等治疗。

入院前1天上述症状无诱因下再次发作，伴胸痛，含服硝酸异山梨酯片、持续10余分钟后缓解。发病以来，患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无晕厥及意识丧失。精神可，活动耐量降低。

既往史

无吸烟、饮酒史。有房颤史6年，服用稳心颗粒治疗。否认高血压、糖尿病、脑血管病史。

体格检查

体温：36.3℃，脉搏：68次／分，呼吸：20次／分，血压：／80mmHg。口唇无紫绀。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界正常，心率：75次/分，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脉搏短绌。腹平软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

超敏肌钙蛋白：0.02ng/ml。血常规：白细胞：8.3×10^9/L，红细胞：5.8×10^12/L，血小板：×10^9/L，血红蛋白：g/L。

心彩超：左房增大，左室舒张功能减低，EF：57%。

心电图：

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，心律失常，房颤。

风险评分

Grace评分：.6

Crusade评分：39，中危。

治疗经过

术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg。

将6FJL4.0指引导送到右冠口，选BMW导丝通过前降支近中段病变处至远端，沿导丝送入MaverickTM2.0×12mm球囊于右冠狭窄病变处，10atm×5s扩张，将EXCEL2.5×14mm支架置于前降支远段病变处以12atm×5s释放、重复造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，血流TIMI3级。

主要PCI过程

术后用药

1、拜阿司匹林片mgqd；2、氯吡格雷75mgqd；3、阿托伐他汀20mgqn；4、美托洛尔12.5mgbid；5、曲美他嗪片20mgtid。

术后3个月

术后3个月，患者以“呕血、黑便5小时”再次入院。患者5小时前进食后出现恶心、呕吐，吐出暗红色液体，共5次，总量约ml，排黑便1次，便质稀，量约20ml，伴头晕、乏力，无腹痛、腹胀，无心慌、胸闷。

T：36.0℃，P：次/分，R：18次/分，Bp：/75mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率：次/分，律绝对不齐。腹平软，无压痛。

超敏肌钙蛋白I：0.ng/ml。（血常规）白细胞：4.92×10^9/L，红细胞：2.59×10^12/L，血小板：×10^9/L，血红蛋白：83g/L。

入院期间停用双联抗血小板药物，并予以输血治疗。后患者消化道出血症状停止，1周后予以氯吡格雷75mgqd，2周后恢复氯吡格雷75mgqd联合阿司匹林mgqd。

出院后患者未再出现胸闷、胸痛发作，未出现呕血、黑便。

临床思辨

高龄患者冠脉支架植入术后，双联抗血小板药物应用过程中，随时可能出现出血风险。

该患者高龄，前降支PCI术后合并房颤，考虑患者出血风险较大，给予双联抗血小板药物，未联合应用华法林抗凝。

但患者仍旧于PCI术后3个月出现上消化道出血，给予输血治疗，期间被迫停用抗血小板聚集药物。出血事件引发的贫血、输血率增加和停止抗血小板药物应用，均能导致近、远期病死率增加。

既往有文献显示，输血是院内与1年病死率的独立预测因子，ACS患者接受输血将导致30天死亡风险增加近4倍。因此，在PCI术后双联抗血小板药物应用期间，识别出血高危患者，建立危险分层和有效的预测方法是预防出血的基础。

PCI术后双联抗血小板药物引发的出血为多因素所致，在临床中，我们可根据患者临床特征进行出血风险评分，血小板功能监测和基因多态性检查，识别高危出血患者，制定个体化治疗方案预防出血。

CRUSADE评分是用于评估ACS和PCI术后患者院内出血风险的主要工具，然而在临床中我们并没有进行常规评分，并且CRUSADE评分也有不足之处，仅使用基线指标评估出血风险，并未包括住院后的治疗因素。因此我们应加强患者出血风险评估，制定个体化治疗方案。

用药小贴士

PLATO研究中，与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组患者发生消化道出血的风险较高（/例vs/例）。

《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》（版）中指出：内镜和流行病学研究均发现，PPI明显降低服用阿司匹林和（或）氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率，是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。

氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应。临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异。但是建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。