【图文】医学影像征象集萃（腹部及消化道）

　　

【图文】医学影像征象集萃（腹部及消化道）

放射沙龙——数万放射科医生都在【图文】医学影像征象集萃（腹部及消化道）

1、靶征（肠套叠）

是肠套叠最常见的特点性CT征像，为肠套叠长轴与CT扫描层面垂直时的表现，反应了套叠的各层肠壁、肠腔及肠系膜间的关系。典型排列为自外向内分别代表鞘部外层肠壁、鞘部肠腔内造影剂、鞘部内层肠壁、偏心性套入部肠系膜、套入部肠壁、套入部肠腔内造影剂。

肠套叠指：一段肠管及与其相连的肠系膜（套入部）被套如其相连的1段长管内（鞘部），致使肠内容物通过阻碍。婴儿由于大肠与小肠管径之比例相差大。故小肠易堕入大肠而被套牢。少数肠套叠可能来自某些器质性病变如美凯尔憩室、肠瘜肉、异位胰腺小结、血管瘤、异物、复制肠管、淋巴增生、肿瘤、寄生虫等，其中以美凯尔憩室最多，过敏性紫斑也常会合并肠套叠，大于2岁的小孩产生肠套叠，一定要考虑到这些病变。大于5岁的病例中，则以淋巴瘤为最多；成人肠套叠小肠多见，常伴发良性病变；结肠型肠套叠则更多由恶性病变继发。良性病变有脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神经纤维瘤、腺瘤样瘜肉、美克尔憩室、术后粘连机场动力性病变等；恶性病变有转移瘤、腺癌、类癌、淋巴瘤及平滑肌赘瘤等。由于肠套叠长轴与CT扫描层面的角度不同，表现各异。

如扫描层面和迂曲的肠道相平行时，表现为彗星尾征或肾形征：即套叠近端肠系膜血管牵拉集合的征象。一般情况下，慧星尾征均与肾型肿块相伴出现。该肾形肿块为套鞘部游离缘与套入部近端肠管及肠系膜的CT斜切面图象，其中游离的套鞘呈弧形围绕套入部，形状若肾轮廓外形，而套入部近端肠管、肠系膜形状若肾蒂。此时，所谓慧星尾征的组成还应包括套入近端肠管。如果套叠的肠管与CT扫描垂直，则呈靶形征，即肿块影表现为圆形或类似环形。通常在肿块内可分辨出层样结构，推测可能是继发于套入部和鞘部间的液体或是肠壁水肿造成密度比较，类似同心圆形；当套入部肠壁显著水肿坏死或套入部肿瘤周围浸润累及肠系膜，肠系膜血管及脂肪、套叠时间较长，套入部系膜血管受挤压时，静脉血液回流障碍，套入部肠壁充血水肿、变硬，构成不完全性肠梗阻，套叠以上肠管蠕动增强，可引发代偿性肠管扩大肥厚，并可见肠系膜连同其血管鸠集、扭曲，构成“旋涡征”。

成人肠套叠还有一些间接征象可帮助诊断，如肠壁不规则增厚或见密度不均匀的软组织块影，伴周围系膜及筋膜浸润、腹膜后淋巴结增大，则提示病因是恶性肿瘤。肿瘤而至肠壁水肿、坏死与部份炎症引发的套叠没法明确辨别，肠壁及肠系膜血管有增厚伴肠壁内气体影的征象可提示血运障碍。如CT显示肠套叠直接征象、并伴随近段肠梗阻征象，则表示套入时间较长。如果套入部肠壁及鞘部组织产生水肿、变硬，构成不完全性肠梗阻，套叠以上肠管蠕动增强，可引发代偿性肠管扩大肥厚。

2、靶征（肠壁）

主要见于腹部增强扫描，增后的肠壁表现为三层结构，内层和外层是高密度强化层，二者之间是低密度的中间层。

靶征出现于可致使长鼻粘膜水肿、炎症或二者同时存在的多种肠管病变。其内层代表粘膜层，外层代表固有层和浆膜层，由于比较剂的强化而成高密度，中层的低密度被认为是由于粘膜下层水肿而至。靶征的出现提示粘膜和固有层、浆膜层的充血并伴随粘膜下水肿和炎症。颈静脉注射比较剂后，各层之间的密度差异在动脉初期和门晚期表现最为清楚，如果比较剂注入速度太慢、剂量太少和延时超过2分钟，此征根本不出现。但是当粘膜下水肿非常严重时，CT平扫也可能出现。如果肠管内充满水而使肠管扩大时，靶征显示更加清楚。

CT扫描时，良性的肠管病变通常表现为肠壁的环形均匀性增厚，厚度从粘膜面到浆膜面一般不超过1公分，根据病因和病变严重程度的不同，偶尔可能超过1公分，但一般在2公分之内。肠壁出现靶征的病变主要见于缺血性肠病、小肠壁内出血、克隆氏病、溃疡性结肠炎、血管性疾病、感染性疾病、放射疾病和门脉高压而至肠粘膜水肿等。靶征并不是一个特异征象，但是在恶性病变中一般不出现此征，只是浸润性直肠癌是一个例外。

所以，一般情况下，靶征的出现，首先要斟酌的是肠道的炎症性病变。

以下是空谷幽兰斑竹曾发过的一个帖子，靶征非常典型：

系统性红斑狼疮

3、不成比例脂肪绞缠征

不成比例脂肪绞缠主要指的是增厚肠壁和周围脂肪在数量方面比例的严重失衡。在少数急性胃肠道疾病中，以肠壁相邻的肠系膜为中心而不是以肠壁为中心，因此肠壁周围脂肪增厚明显高于肠壁厚度。和这一征像相干的疾病主要包括4类：憩室炎、肠脂垂炎、膜梗死和阑尾炎。胃肠道的大多数炎性疾病包括感染性的、非感染性的和局部缺血性的病变，都是以肠道为中心。这些疾病的肠壁增厚程度常常超过相邻脂肪条索的厚度。但是对少数以肠壁邻近系膜为中心的疾病，脂肪增生明显超过肠壁的厚度。

左上图：右边腹横肌深面、胆囊内前方梭形囊性病变，有壁但不均匀，略有强化。与腹横肌成锐角，腹横肌肥厚。周围脂肪模糊，有索条点状影。

右上图：邻近降结肠远端系膜壁旁可见1卵圆形类似脂肪密度的病变，周边可见火焰样炎性改变，邻近肠壁有轻微增厚，无明显脓肿及肠梗阻征象。

左下图：肠壁增厚，结肠袋襞显影不良，和结肠周围脂肪束条状改变。

右下图：CT显示壁明显增强的管状结构（箭头），右中腹的脂肪系膜反应。

4、脂肪晕征

“脂肪晕”征的CT表现为肠壁与黏膜之间的环形低密度影,密度均匀,形态与肠腔相一致,CT值-10到-68Hu,厚度基本相等。病发部位以升结肠、横结肠、降结肠多见。出现伴随性肠周围脂肪聚集和肿大的淋巴结,则位于肠壁以外。黏膜下层脂肪聚集构成的环形结构称为“脂肪晕”征,它是慢性炎症性肠疾病、细胞减数医治或器官移植的急性表现。

小肠和/或结肠壁内出现脂肪曾被认定为炎症性肠疾病,也可以说是Crohn′s病的征象。如果“脂肪晕”征在结肠出现同时伴随肠壁增厚则是溃疡性结肠炎的征象。但是目前有人提出，“脂肪晕”征也可以是正常表现。非炎症性肠疾病时出现“脂肪晕”征是正常的或是肥胖症。

肠腔中度扩大时可以更好地显示“脂肪晕”征。但是，当肠腔扩大非常明显的时候,此征象则很少出现或消失，这可能是肠腔扩大肠壁紧张压迫脂肪层而至。清洁的肠腔自内向外可以构成气体—黏膜—脂肪晕—肠壁的结构层次,而非清洁肠腔则结构层次为肠内容物—脂肪晕—肠壁,由于黏膜与内容物混为一体。

左图：慢性溃疡性结肠炎横轴位CT图象：增厚的直肠壁表现为脂肪晕征，可见明显的直肠周围脂肪。

中图：溃疡性结肠炎CT图象：内环为粘膜层，外环为固有肌层，中间层为水肿的粘膜下层。

右图：克罗恩回结肠炎CT图象，显示回肠末端及盲肠增厚，伴随周围纤维脂肪增值。旁见一枚增大的淋巴结。

以上三图中，红箭头所指均系肠壁内脂肪。一般来说，肠壁脂肪的CT值应当在-10hu以下，但是由于部份容积效应，或同时并存的肠壁水肿，密度可能会较高。所以要注意“脂肪晕”征与水肿的鉴别：“脂肪晕”征的病理基础是黏膜下脂肪的聚集,而水肿是肠壁组织间隙水份的增多。所以,水肿以肠壁增厚为主,而“脂肪晕”征以黏膜与肠壁的分离为主。水的密度高于脂肪,CT值在0Hu左右。另外,水肿是某种疾病的急性反应并有相应的临床症状,而“脂肪晕”征的患者是无胃肠道症状的。

“脂肪晕”征、Crohn′s病、肾结石、肥胖症之间的关系　Crohn′s病与“脂肪晕”征的共性是都有脂肪晕。Crohn′s病的脂肪晕程度小于“脂肪晕”征且常伴随黏膜紊乱、肠壁增厚、肠腔狭窄等变化而单纯“脂肪晕”征没有。有人报告Crohn′s病患者中肾结石呈多发状态,说明了Crohn′s与肾结石的关系。肠壁“脂肪晕”征是炎症性肠疾病的表现之一,但可以在没有炎症性肠疾病时出现,此时代表正常表现或肥胖症。

5、肠系膜混浊征

肠系膜脂肪受炎症细胞、液体（水肿、淋巴液和血液）、肿瘤浸润及纤维化的CT表现。当肠系膜被液体或细胞浸润时，其脂肪CT值增加到-40~-60HU（肠系膜脂肪的CT值类似于皮下及腹膜后脂肪，约-~-hu，肠系膜血管常呈横行或断面显示。），动、静脉失去锋利边沿。根据浸润的性质和范围，肠系膜血管可部份或完全模糊，顺着脏层腹膜常能发现肠系膜疾病的线索，在周围脂肪衬托下，肠系膜病变显示更加清晰。

上两幅图：肠系膜上动脉栓塞

下两幅图：十二指肠改变致肠壁增厚、肠系膜水肿

造成肠系膜混浊征的主要有以下疾病需要鉴别：

1、肠系膜水肿

肠系膜水可由许多疾病引发，如低蛋白血症、肝硬化、肾病、心力衰竭、三尖瓣狭窄病变、缩窄性心包炎、门脉高压、门静脉血栓、肠系膜血管栓塞、血管炎、柏-查综合症、下腔静脉阻塞和外伤等，如肠系膜水肿是由全身性疾病引发，则有广泛的皮下水肿和覆水。CT扫描常由于身体近床侧的皮下组织内有新月状高密度影，代表增多的细胞外水分，肠系膜呈云雾状改变的范围从肠管的浆膜面直到肠系膜上动、静脉起始部的肠系膜根部；肝硬化由于低蛋白血症门脉高压常引发肠系膜水肿。肠系膜动、静脉血栓所引发的肠系膜水肿可呈局限性或弥漫性，发现血管内栓子或管腔缩小常可提示肠系膜血管栓塞，肠缺血的其他征象为节段性肠壁增厚，气肿性肠炎，当出现坏死时可有小静脉分支内集气。

2、淋巴水肿

肠系膜淋巴水肿常继发于淋巴系统阻塞，如先天性发育异常、炎症、肿瘤、外科手术和放疗等，淋巴液从淋巴管内渗透至肠系膜间质。淋巴系统的先天发育异常可引发通过肠系膜的侧支交通扩大及及发行淋巴水肿；肠管的淋巴管扩大征表现为淋巴淤滞伴随肠系膜淋巴水肿计入糜腹水。丝虫病以侵犯淋巴系统，引发中心淋巴阻塞，常累及腹股沟区，但也可侵犯肠系膜。

3、炎症

典型的小肠系膜炎症浸润可见于胰腺炎，重型胰腺炎时，释放的胰酶渗透小膜内或沿身边前间隙进入小肠系膜，有时乃至结肠系膜。其他局灶性炎症如阑尾炎、炎性肠病及憩室炎也可引发附近小肠系膜的炎症。腹部结核最常表现为淋巴结结核，虽然受累淋巴结直径可达3公分，但多数只是表现淋巴结数量增多，大小仍正常，肠系膜可弥漫浸润，肠攀粘连，肠系膜表面有小结节，大膜浸润，肠壁受侵，淋巴结边沿强化而中养成低密度。

4、出血和损伤

血液可由供应肠系膜、肠壁、后腹膜或盆腔的血管渗出至肠系膜内，急性出血CT呈高密度（40~60hu），肠系膜内出血可呈弥漫性或局限性，常引发肠壁水肿，集气及游离气体，具有外伤史或过度抗凝医治史者有助于做出正确诊断，但肠系膜缺血可有类似CT表现。

5、肿瘤最常累及肠系膜的肿瘤是非何杰金氏病淋巴瘤（NHL）,NHL常致使淋巴结肿大成团而呈“三明治”征，NHL也是边沿清楚的肠系膜混浊最常见的病因，化疗使受累淋巴结缩小后易与显示，受累肠系膜呈薄纱状，与全身性疾病引发的肠系膜水肿不同，病变完全局限于原肿大淋巴结的区域，虽然有乳糜腹水的报导，但合并腹水其实不常见，对比化疗前肠系膜区和覆膜和膜膜后淋巴结肿大可作出正确诊断，何杰金氏病极少累及肠系膜，NHL累及小肠系膜远较其他系膜多见。侵犯肠系膜的其他肿瘤包括：胰腺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、类癌、黑色素瘤、白血病、间皮瘤及卵巢癌等，偶尔中央淋巴管阻塞引发肠系膜水肿，发现肠系膜根部的肿块常提示中央淋巴管阻塞。肿瘤半纤维化和淋巴水肿可类似肠系膜混浊，类癌表现为肿块周围有星样放射状扩大的纤维条索并有结节，常有钙化，这在其他病少见。约1/3肠系膜纤维化增生弥漫浸润肠系膜，虽然组织学表现为良性，但肿块为局部腐蚀性，半数强化较肌肉明显，腹壁纤维增生或纤维瘤常伴随Gardner氏综合症提示此病。

6、特发性疾病

肠系膜脂膜炎（收缩性或脂肪硬化性脂膜炎）可与NHL类似，肠系膜呈弥漫增厚及炎性改变，病理特点为噬脂细胞，代表肠系膜内吞噬脂质的巨噬细胞，放射学表现为围绕大血管的软组织密度放射状条索影，对血管不产生推移现象，无淋巴结肿大，典型表现为肠系膜血管周围的脂肪晕轮，血管受包绕及肿块内钙化可与NHL鉴别。

6、蜂窝征

腹腔内残留纱布在人体内引发渗出或液化坏死并纤维包裹构成异物性脓肿（纱布瘤）。纱布瘤的影象特点是：圆形或卵圆形肿块，较大，有完全包膜，薄壁，较少的情况下为后壁，边界较完全，增强后薄膜可以延续强化。不同时期的纱布瘤可以不同的表现：初期（如10各月或半年前）的多表现为蜂窝状；2~5年内一般表现为囊性飘带状；10~20年以后则为实性软组织密度，包膜钙化呈钙化性状结构。手术过程中残留在人体内的医用纱布所构成的肿瘤样病变。

以下是不同时期纱布瘤的表现：

7、腹茧症

全部或部份小肠被一层致密、灰白色的纤维膜所包裹,形似“蚕茧”,故称为腹茧症,又称为特发性硬化性腹膜炎、小肠禁锢症、小肠纤维膜包裹症等。多见于青春期女性。腹部CT十二指肠空肠交界处扭曲,肠系膜增厚伴上消化道扩大,提示不全性肠梗阻。X线可发现全部或部份小肠集合于某一部份，位置固定。CT检查有更助于腹茧症的术前诊断。CT能显示阻塞程度及包块内肠管的情况,还能显示包裹在肠管周围的纤维包膜。一旦观察到包膜便可诊断腹茧症。典型的CT表现为扩大的小肠肠袢固定在腹部的某一部位,并被增厚的包膜所包裹或分割。增强扫描示包膜强化明显,部份病例可见腹腔积液及肠管间积液。

鉴别诊断：需要与腹膜包裹症鉴别,后者

（1）结核性腹膜炎而至的腹膜纤维化:表现为腹膜与肠管及膜间有不容易分离的广泛致密粘连，膜增厚，收缩成团，悬在横结肠处，病理可见典型的干酪样肉芽肿。

（2）腹膜包裹症:表现为小肠包绕在一层相对正常的腹膜当中，与肠管无粘连，肠蠕动不受限，其来源是胚胎发育中残留的脐囊，属发育异常。腹膜包裹症也是一种少见疾病，患者小肠被包绕在一层相对正常的腹膜当中。该病是胚胎发育中脐囊残留,并随小肠产生、发育而被包绕入腹腔,包囊颈部附于十二指肠,又名“十二指肠旁疝”。与腹茧症不同的是,腹膜包裹症小肠外被膜与正常腹膜类似,其内壁与小肠肠管并没有粘连,小肠近似位于一个较小的腹膜腔中,肠管蠕动不受限,很少产生肠梗阻。

（3）硬化性腹膜炎:多发生于腹膜透析、腹腔化疗、腹部手术、肝硬化腹水及长时间服用普拉洛尔等，全腹紧缩、质硬如板，腹膜壁层及全腹脏器广泛粘连，肠管间粘连紧密，难以分离。

不全肠梗阻

8、车轮征

腹部CT平扫，肠系膜血管增厚并延长聚集在一起，充满液体的扩大肠襻呈放射状排列的肠系膜血管周围。

当小肠改变时，肠系膜根部相应产生改变，肠系膜短变紧并沿着旋转轴呈漏斗形。这使得与肠系膜相连的得肠管呈同心园围绕在肠系膜血管周围，扭曲增厚的肠系膜血管占据中心，肠管扩大，肠腔内充满液体。散布在肠系膜上的血管由肠壁向改变的肠系膜根部放射状排列，构成软组织密度的皱襞，形似车轮的辐条与中心的车轴相连，称作车轮辐条征。当所扫描的横断图象与改变肠襻的长轴呈垂直位的时候，该征象显示最清楚。

小肠改变是较少见却能威逼生命的外科急症。其伴随肠缺血的发生率高达46%，肠改变是各种因素相互作用使肠管伤害比单纯机械性肠梗阻更严重。首先，肠系膜改变本身使得肠系膜血管初期血供产生障碍，肠管缺氧，缺血进一步发展会致使肠坏死。其次，小肠改变被认为是急性闭袢性肠梗阻的典型例子，于简单的机械性肠梗阻不同，闭袢性或机械性肠梗阻是一段肠管阻塞，有两个阻塞点，给该段肠管闭塞影响了该段肠管的连续性。不管阻塞产生在哪段肠管，肠管内液体迅速积聚，并且由于细菌大量繁殖，是气体大量产生，肠管内压力增加，肠管扩大，进一步加重肠壁血供障碍，终究产生缺血性梗死，坏死及穿孔。

小肠改变最常见的缘由（所谓继发性肠改变）是肠粘连及内外疝，两段相互靠近的肠管相互粘连所产生的挤压效应使得一段较长的移动阻塞的肠管唯一一个相对窄的基底，这类解剖结构使得该闭合襻沿着其长洲旋转继而构成肠改变。

在CT扫描上已有一些征像用来诊断单纯或闭袢性肠梗阻。如2个塌陷的肠襻相连、鸟嘴征（三角征）、旋涡征等。

车轮征除有助于诊断闭襻性肠梗阻外，对预测绞窄性肠梗阻也有帮助，由于辐条征能对闭袢、肠系膜及肠系膜血管作出评估，在肠道缺血坏死时上述结构能做出特点性改变，因此有人提出上述征象有助于辨别闭袢性肠梗阻中坏死和非坏死的肠段。

内疝

9、高密度环征

高密度环征是指在压痛部位结肠旁可见与结肠壁相连的肿块，近似于乳腺密度，中心密度较低，边沿密度较高，邻近脂肪间隙模糊，局部腹膜增厚。此为炎症致使增厚的脏层腹膜。组织病理显示致病的肠脂垂外脏层腹膜覆盖纤维白细胞渗出物。肠脂垂见于腹水CT。肠脂垂因改变或自发性静脉血栓而梗死，继发炎症反应，称为原发性肠脂垂炎，区分于因周围器官病变致使的继发肠脂垂炎。

原发性肠脂垂炎的影象表现具有特异性，可以明确诊断。CT显示结肠周围1－4cm的脂肪密度团块周围2－3mm高衰减环。偶尔有高衰减中心，此为栓塞的血管及出血坏死。鉴别诊断包括继发肠脂垂炎和膜梗死。结肠憩室炎是继发肠脂垂炎最常见的缘由，需通过有没有邻近憩室、结肠壁增厚脓肿除外，多普勒超声有助于炎症和梗死的区分。膜梗死常更大（3.5－7cm），蛋糕状，预后与原发性肠脂垂炎相。

肠脂垂附于结肠带，特别是沿独立带和膜带的两侧，多见于盲肠和乙状结肠，为许多大小不等、形状不定的脂肪小崛起，它是由肠壁浆膜下的脂肪组织会聚而成。每一个肠脂垂通过一个狭窄的短蒂供血，这个带蒂的特点及较大的活动性大大增加了改变及梗死机率，从而致使局部缺血引发炎症和四周水肿。

由于脂垂分部广泛，得病部位可自盲肠至乙状结肠，疼痛部位亦随之变化，压痛最明显的部位即病变脂垂所在部位，重者可有反跳痛及肌紧张，较少见，不容易与急性阑尾炎、乙状结肠憩窒炎及某些妇科病相鉴别。当发现阑尾炎症状与体征不符合的患者时，经过CT检查，发现较典型的影象学表现，便可考虑到本病的存在。由于好发于下腹，临床常诊断结肠憩室炎和阑尾炎原发性肠脂垂炎是自限性疾病，一般1周后自动减缓，因此明确诊断很重要，可以避免不必要的手术和临床处理。

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左图：腹部增强CT横扫显示结肠附近高衰减环（箭头）围绕脂肪密度中心。此环为肠脂垂炎症致使外脏层腹膜增厚。

右图：CT显示结肠周围1－4cm的脂肪密度团块周围2－3mm高衰减环。偶尔有高衰减中心，此为栓塞的血管及出血坏死。

结肠旁与结肠壁相连肿块，近似于乳腺密度，中心密度较低，边沿密度较高，邻近脂肪间隙模糊，局部腹膜增厚

10、箭头征

阑尾炎CT的直接征象是阑尾形态的异常，表现为阑尾外径增粗和阑尾壁的增厚。正常阑尾的直径一般3~5mm，有些报导在阑尾腔内无比较剂的情况下，正常阑尾外径可达11mm。急性阑尾炎患者的阑尾平均直径达11mm。不能单凭阑尾增粗（＞6mm）或阑尾壁增厚（＞3mm）来诊断阑尾炎，必须结合其他征象综合斟酌。

“箭头”征阑尾炎的一个比较典型的CT表现，是造影剂聚集在盲肠尖端(阑尾起始部)构成的箭头样、鸟嘴样改变，是阑尾炎症蔓延到盲肠尖肠壁的结果。如果在盲肠的尖端聚集的不是高密度的造影剂而是气体，那末显示的就是空箭头征。如果造影剂聚集于结肠憩室的口部，也会显示这样的征象。箭头征也见于急性阑尾炎的CT增强扫描中，急性阑尾炎患者的阑尾血流比率比正常肠道高，增强扫描时可见其强化。部份患者由于炎症时肠壁血管内血栓形成，使局部血流受阻，阑尾血流比率可等于或低于正常肠道，乃至无血流灌注，CT上阑尾表现为等密度，低强化或无强化；另外阑尾炎时，其邻近肠管可继发炎症，局部血流增加，有时CT上可见局部盲肠壁增粗，强化时增强，似箭头一样指向病变阑尾。“箭头”征是造影剂聚集在盲肠尖端（阑尾起始部）构成的箭头样、鸟嘴样改变，是阑尾炎症蔓延到盲肠肠壁的结果。见到此征象,有文献报导，阑尾炎的特异度几达%。有些患者由于炎症较轻，肠道血流可无明显改变；也有些病例，可能是肠壁部份血流受阻，与炎症引发的血管扩大相抵消。因此其血运明显受阻，局部造影剂减少而至。

阑尾粪石可能增强阑尾穿孔的机会，当发现阑尾钙化或阑尾粪石，同时合并阑尾周围炎时，是诊断阑尾炎的可靠征象。阑尾粪石也可出现在阑尾穿孔构成的脓肿或蜂窝织炎内。

阑尾周围炎表现为阑尾周围脂肪组织中条索状、斑片状密度增高影（称脂肪条带征）、结肠后筋膜增厚、阑尾周围液体渗出，局部构成脓肿。阑尾周围炎只是阑尾炎的一种主要间接征象，不能单凭此诊断阑尾炎。阑尾周围炎性反应或右下腹脓肿提示阑尾炎,但Crohn病、盲肠炎、憩室炎、肿瘤穿孔和盆腔炎等亦可有类似的表现,应与之鉴别。

通过对阑尾强化程度和阑尾周围炎症改变对急性阑尾炎的严重程度作出初步评估，指点临床医治。正确选择医治方法基于对急性阑尾炎的正确诊断及对其严重程度的分级，正确诊断急性阑尾炎并辨别卡他性阑尾炎、蜂窝织阑尾炎及坏疽性阑尾炎非常重要。总之，阑尾直径增粗＞6mm，阑尾壁高度强化伴随或不伴随阑尾周围炎症改变或阑尾中、低度强化，可作为诊断阑尾炎的根据；阑尾周围是不是出现炎症可作为辨别卡他性阑尾炎与其他类型阑尾炎的根据。

阑尾增粗，壁增厚、阑尾腔内可减低密度条带影，为阑尾腔内的液体，阑尾根部与盲肠交界处的官腔内进入造影剂构成边沿不规则的尖角状，即“箭头征”

11、内脏依托征

右边横隔破裂时，肝脏上1/3常常与右后肋相贴近，左边破裂胃、肠乃至脾、肾可病入胸腔，胃、肠等常常与左后肋相贴，Birgin等将此征象定义为“内脏依托征”。病人CT检查时取仰卧位，如果横隔破裂，疝出的内脏(肠腔或肝脏等)不再受后方横隔支持而下靠到后肋。基于此机制，非外伤性如先天性、炎性隔疝及食管癌术后的胸腔胃等也可出现此征象。有时右边易漏诊，因肝脏疝出初期、程度轻时可暂时堵住裂孔不容易发现，而且“内脏依托征”有时也带有一定的主观性，有时CT诊断也较困难，带有一定的局限性。

12、岛嘴征

为改变性肠梗阻CT征象，当扫描层面通过闭袢时可表现为两个扩大的肠环，随层面逐步靠近闭袢根部，可见两个相邻肠环的距离逐步接近，当闭袢与扫描层面平行时，则表现为1扩大的U形肠袢。当扫描层面通过闭袢的根部时，可见肠管的变形，肠改变时则表现为三角形的软组织密度影。扫描层面通过闭袢的输入与输出端时，则表现为相邻的两个萎陷肠环。当肠改变闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时，由于改变使输入端逐步变细，输出段由细变粗，在CT图象上表现为“鸟嘴征”。肠改变时表现为光滑的鸟嘴征，但当因阻塞处肠壁的水肿增厚和肠系膜的充血、水肿，就会表现为锯齿状的鸟嘴征。

根据扩大肠袢的形态特点及扩大和萎陷肠管的移行区可以进行阻塞部位的判定。如果扩大肠袢的数量少，且多位于上腹部，阻塞部位则位于空肠，可见到扩大空肠的环形皱襞。如果多数扩大的回肠肠袢布满全腹，伴随较多的气液平面，结肠内无气体或唯一少许气体，但无扩大及液平，则阻塞部位在回肠远端。结肠阻塞表现为阻塞近端扩大，并伴随气液平面，扩大的结肠可见结肠袋及半月皱襞。小肠多无扩大，或扩大的程度较轻。

肠梗阻的病因复杂多样，如肠粘连、原发或继发性肿瘤、Crohn病、血管性病变、寄生虫、大胆石、粪块、腹部疝、慢性结肠憩室炎、肠套叠、肠改变等。

下图是xuyinsheng66版主的一个典型乙状结肠改变伴结肠阻塞病例，之所以典型，就是由于在近阻塞的部位，有典型的“鸟嘴征”：

乙状结肠改变伴结肠阻塞

13、三明治征（夹心面包征或夹心饼征）

指2个均质软组织肿物组成三明治面包，系膜脂肪和管状物为构成夹心，是腹部CT横断扫描时的影象表现。系膜脂肪和血管组成夹心，肿大淋巴结组成面包；在给予增强剂后系膜管状结构（血管、肠管）相对脂肪增强，夹心层突出。由于淋巴结增大会压迫血管，阻碍静脉回流，使夹心层内增强的血管更加明显。

当经静脉及口服造影剂后，肠系膜血管结构较脂肪明显强化，从而可使夹心更加突出。致使肠系膜淋巴结肿大的病因很多。除淋巴瘤外，癌、赘瘤、类癌、获得性免疫缺点相关性淋巴结增生综合征、结核、肠源性脂肪代谢碍及炎症性肠病等也是最常的病因。

癌、赘瘤及类痛都可起源于小肠，然后向肠系膜淋巴结散布。这些肿瘤快速侵犯肠壁而致使穿孔、出血及弥漫性病变。感染性及炎性病变通常不会引发巨大的块状淋巴结肿大，它们所引发的淋巴结肿大，通常表现为中央坏死，周边可见环形强化，此点与结核类似。因此这些肿瘤，感染及炎性病变不会产生三明治征。

三明治征为肠系膜淋巴瘤的特异征象。由于只有在肠系膜淋巴瘤中淋巴结才可以长得很大，并包绕脂肪、肠管和血管而不产生任何临床症状。肠系膜淋巴瘤偶尔可侵犯浆膜及固有肌层，有时会引发小肠出血但极少引发游离性穿孔。肠系膜淋巴瘤还可以引发腹膜后淋巴结肿大。

绝大多数肠系膜淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤。过去在临床上通常难以肯定非霍奇金淋巴瘤是不是累及肠系膜。随着现代影象技术的发展及影象检查的普及．非霍奇金淋巴瘤累及肠系膜及其所表现的三明治征常常可以见到。

患者的免疫功能紊乱是非霍奇金淋巴瘤的危险因素。例如．AIDS患者易于并发非霍奇金淋巴瘤，这与AIDS相关性淋巴结增生综合征有本质的区分。随着实质器官移植及骨髓移植的增多，移植后淋巴组织增生性疾病有增多趋势。淋巴组织增生性疾病为EB病毒驱动的B细胞增殖性病变，在形态学上淋巴组织增生性疾病与侵袭性非霍奇金淋巴瘤难以区分，但由于病发机制及临床处置均不相同．因此，可将淋巴组织增生性疾病看做一种独立的淋巴增生性疾病。淋巴组织增生性疾病通常累及胃肠道．但不引发浅表结节样的改变。对行器官移植的患者，如果断层影象显示夹心面包征，必须考虑到存在淋巴组织增生性疾病的可能性。

总之，三明治征指的是CT柏横断面上，巨大增生的肠系膜淋巴结包绕肠系膜脂肪和血管而构成的类似三明治的影象。对设有移植病史的患者，非霍奇金淋巴瘤是三明治征的主要病因；有移植病史的患者，产生三明治征的缘由则可能是淋巴组织增生性疾病，随着接受移植手术的患者不断增多，三明治征可能会在临床上愈来愈常见。

下图是一个恶性肿瘤腹膜后淋巴结转移患者：

下边两幅图更典型：

图1：非何杰金淋巴瘤患者口服造影剂后增强CT横断面。显示2个巨大系膜淋巴肿物（2个面包－带尾箭头），包绕中心系膜和增强的血管。注意增强的小肠位于周边，腹膜后淋巴结显著增生－箭头）。

图2：患者6个月前曾行左肾移植发现PTLD，血管和口服造影剂横断CT显示三明治征——系膜淋巴肿物（实心带尾箭头），靠近右肾（箭头），有腹膜淋巴结肿大（空心带尾箭头）。

14、手风琴征

手风琴征见于口服比较剂后腹部CT扫描，主要指大肠内由低密度的软组织影与高密度的比较剂相交互而构成手风琴样的表现。

手风琴征中低密度的软组织影代表了由于肠壁水肿引发显著增厚的结肠皱襞，口服比较剂后到达结肠的少许的比较剂填充于增厚的结肠皱甓之间的裂隙内，这类低密度与高密度相间的条带状表现与手风琴非常类似。根据结肠水肿的程度不同和比较剂在结肠皱襞的裂隙间沉积量的多少而表现有所不同。该征被认为是假膜性结肠炎（PMC）的特点性CT表现。

PMC的致病机制主要是结肠内难辨棱菌，或称艰苦棱菌、顽固性梭状芽胞杆菌的过度生长，这是由于抗生素大量使用而引发肠道内正常菌群减少的一种反应，某些抗肿瘤药也可以产生一样的作用。难辨梭菌是革兰阳性厌氧菌，这些细菌所产生的毒素能够直接引发肠黏膜的损伤。其特点性的病理改变是在病变的结肠黏膜表面附着有不连续的、小的黄色斑块（假膜），少数情况下可累及小肠。假膜是由一层坏死的上皮细胞碎屑、纤维、多形核白细胞和粘液共同组成。影象检查并不能直接分辨这些假膜斑块。随着疾病的进展，炎性水肿可逐步累及黏膜固有层、黏膜下层．终究到达浆膜下，致使肠壁全层水肿增厚，这个病理改变可以在影象学上表现出来。

普通X线检查能够发现一些非特异性的表现如结肠皱襞的增厚、结肠的扩大，腹腔积液等。CT检查愈来愈多地心用于那些没有特异性症状的、难以诊断的进展性PMC患者，其CT表现与普通X线相类似，包括肠壁的明显增厚、肠壁结节、手风琴征。

肠壁增厚和结节的出现也可以见于其他的结肠炎，但主要是在PMC的患者身上有所体现，其肠壁增厚的程度和结节的出现才能够在CT上表现为手风琴征。研究认为，进展期PMC患者CT检查发现手风琴征的阳性率占51%—67%．有学者认为它是PMC的特点性表现。

PMC的确诊依托粪便的毒素检查阳性和结肠内镜下对可见假膜斑块的检出。固然需要我们已预感到了该病的可能性。不然则不会在初期进行这些检查。而且粪便毒素检测需要两天才能出结果，结肠镜检也可能出现假阴性或特异性的结果。所以影象学检查或许是较早发现该病的检查手段。PMC可以治愈，但如果医治不及时则可能危及生命。因此及时诊断并予以医治意义重大。

图1显示水肿增厚的小肠壁和口服的高密度造影剂黑白相间如手风琴样表现，也称之为手风琴征；

图2是一例一例25岁男性伪膜性肠炎，患者曾因败血症接受过抗生素医治。结肠壁广泛性明显增厚。于横结肠可见手风琴征，并可见腹水。此例应当说是手风琴征的经典病例。（此二例均源自丁香园）

图3也是1例假膜性肠炎的患者，水肿增厚的肠壁和高密度造影剂黑白相间，比较典型。（本例源自AuntMinnie.

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