来到消化科看诊的血液病

那是几周以前，我突然接到一个朋友的电话，问询我他的父亲有些疲乏无力，吃饭不好，是什么原因？我告诉他，这些信息太少，我需要面诊患者，于是预约了我周一门诊的时候过来找我看诊，周一很忙，没有见到朋友带他的父亲过来，我还想着也许他们已经看诊过了，也就放下了心来。

过了两周，朋友又给我打电话，说是他父亲的疾病仍然没有起色，还是想找我看看，于是，我再次预约了他们周一过来找我。就在上周，我见到了老人，他今年58岁了，来自于我们相邻的省份，这一段时间经常感觉疲乏无力，不想吃饭，自己看了看医生，也没有查出来什么疾病，于是来到了在郑州工作的儿子这里，就在这次来我这里看诊之前，他医院看诊，那里的医生给他开了血常规，肝胆胰脾肾的彩超，还有肝功能检查。结果发现老人的脾脏增大，血常规白细胞升高，肝功能没有明显的异常，那里的医生们考虑，这也许是肝硬化？也许有感染？给他开了一些消炎药，吃了也没有明显的效果，于是，就来到了我这里。我问他：“你最突出的不舒服是什么？有多长时间了？”，“主要是没有劲，打不起精神，还不想吃饭，这样有差不多一个月了。”，“你有没有发烧？有没有得过肝炎？有没有长期饮酒？有没有长期使用某些药物或者接触毒素？有没有去过长江以南血吸虫病的流行区？”，“没有发烧，没有得过肝炎，年轻的时候喝点酒，这几年都不怎么喝了，没有吃什么药，也没有吃补品，没有接触有毒的东西，没有去过江南。”，躺床生让我仔细检查一下，我仔细查看了全身的皮肤，没有出血点和皮疹，全身浅表淋巴结都不大，胸骨中下段有轻度压痛和叩击痛。再检查腹部，脾脏明显增大，I线12cm，II线15cm，肝脏肋缘下未触及。这个老人得了什么疾病？

按照我有关脾脏增大的临床思维，脾脏增大可考虑以下四种情况：1.感染引起的脾大，包括病毒性肝炎，伤寒，钩体病，疟疾，黑热病，血吸虫病，败血症，艾滋病等；2.瘀血脾大，常见于各种原因引起的肝硬化或者门脉高压，引起脾脏瘀血肿大；3.增生性脾大，见于多种血液病，比如溶血，白血病，骨髓异常增生，多发性骨髓瘤，淋巴瘤，恶性组织细胞病等；4.脾脏自身原因引起的脾大和其他，例如脾脏囊肿，脾脏的恶性肿瘤以及结缔组织病等其他疾病。在这四个大的分类里，肝硬化最常见，感染次之，血液病相对较少，第四类最少。

根据病史，体检结果，参考外院的检查结果，我考虑：如果考虑肝硬化，应给是瘀血脾，除了没有病毒性肝炎，没有长期大量饮酒等肝硬化易发因素之外，假如这有门脉高压，瘀血脾常常会有脾功能亢进，这么大的脾脏，会吃掉血小板和白细胞，而患者血小板不少，白细胞反而增加，这不支持；如果考虑感染性因素，患者没有发烧，没有其它感染的支持点，也基本不考虑，再想想，这白细胞，粒细胞总数升高，血小板不少，轻度贫血，再加上胸骨中下段压痛和叩击痛，这最可能是血液系统疾病的疾病，很可能是慢性粒细胞性白血病！为了能够加快诊断速度，我立即给患者开了血常规，并且注明让检验师看看有没有幼稚细胞，可是，由于是机器自动监测，只是回报了如下的血常规检查结果。

怎么办？我拿起电话，要通了我们血液科留学回来的教授孙恺主任，向孙主任讲了我的看法，孙主任二话没说，立即接受了老朋友的父亲过去住院，经过人工血检，外周血发现2/50原始幼稚细胞。骨髓检查结果：1.骨髓增生极度活跃，2.粒系增生明显活跃，分叶核比值明显增高～（其他略），骨髓活检报告：骨髓增生极度活跃（80%），粒红比值增大，粒系增生旺盛，以中幼及以下阶段细胞为主，嗜酸细胞易见，红系增生减低，以中幼红细胞为主，巨核细胞增多，核体大小不等。融合基因阴性，IK2基因阳性，T_spot.TB阴性。最后诊断：MPN：骨髓纤维化。建议患者口服卢克替尼，并且定期复查。

这个病例分享完了，大家有什么体会？患者不知道自己得了什么病，他们只会根据自己的医院的相应专科看诊，所以，我们每个专科的医生，都有可能会遇到其他专科的问题！比我，经过我看诊的心脏病，妊娠，外科病，内分泌病，皮肤病等等大有人在，这样的血液病到消化内科看诊也是不胜枚举，但是，只要是我们认真询问病史，仔细体格检查，再加上科学的逻辑思维，隐藏再深的疾病，也会被我们深挖出来！医院消化内科梁宝松

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