2015年消化科相干指南年中荟萃

2015年消化科相干指南年中荟萃

医脉通编译，转载请务必注明出处

近期，Medscape站对消化科相干指南进行了年中总结，医脉通对其整理编译，详情以下：

本文中回顾的年消化科相干指南和推荐由以下组织机构发布：美国胃肠道学会；美国临床肿瘤学会；内分泌学会；欧洲儿科胃肠病，肝病和营养学会；和皇家澳大利亚和新英格兰精神病医师学会。

皇家澳大利亚和新英格兰精神病医师学会发布进食障碍指南※神经性厌食症（AN）

◆在神经性厌食症上，临床实践指南（CGP）建议在大多数情况下将患者作为门诊患者或日间留院患者进行处理，而有医学和/或心理损伤的患者住院治疗。值得推荐的多学科协作方式包括营养，药物，和心理方面的斟酌；在较年轻人群中应用以家庭为基础医治；在所有年龄组中采用以医治师为主导的心理疗法，同时给予长时间随访。长时间神经性厌食症推荐危害-最小化的方法。

◆包括以下指标的任何一个需要斟酌为高医学风险：心率＜40bpm或由于心脏功能失调心率增加＞20bpm造成心动过速；血压＜90/60mmHg或伴随＞20mmHg的延续下落；低钾血症，低血糖症，或低磷血症；温度＜35.5℃；或BMI＜14kg/m2。

◆入院医治还适用于体重迅速下落，若干天没有进食，每顿饭都学要监管，不受控制的清洗或锻炼，或自杀偏向。

◆以KJ/天开始恢复进食。每2～3天以KJ/天递增，直到满足个人需要体重恢复的足够摄取量为止。这类饮食应当以磷酸盐mg，逐日两次，硫胺素最少mg，第一周逐日一次进行补充，而且这也适用于临床再豢养综合征高风险人群（例如，BMI＜13）。

◆当个体到达医学上的稳定状态时，才能斟酌出院；已有充足的营养逆转任何饥饿认知的影响，以便她或他可以从门诊或日间患者心理治疗（通常需要几周的营养才能到达这个程度）获益；可以采取休假实验来证明她或他可以在院外进食；同时与适当的门诊监测，支持，和医治保持直接联系。

◆更加强烈的结构化心理治疗通常只在个体足够稳定和认知上对饥饿急性效应有所提高后启动。医治计划是个体化的并能解决所有合并症是很重要的。

◆以研究为基础的中等证据显示，在神经性厌食症较年轻人群中，和家人一起生活的青少年病程通常低于3年，证据表明家庭治疗比单独医治更有效。

◆精神药物的运用证据很弱。采取抗焦虑或抗抑郁药物以减缓症状需要谨慎进行。

◆在医治的各个阶段，提供心理教育，支持，和建立医治关系是至关重要的环节。

◆认知行动疗法（CBT）和其众多情势，例如CBT-强化（Fairbum，），常常被推荐为神经性厌食症的医治方法。

◆现有证据支持门诊医治作为青少年神经厌食症的一线医治，而且有愈来愈多的证据用于指点这类医治，特别是家庭治疗的作用。

◆神经性厌食症青少年的住院治疗用于急性医学不稳定的管理（例如，体温过低，血压过低，电解质异常，和心律失常），这认为在预防与神经性厌食症相干死亡上是至关重要的。

※神经性贪食症（BN）和饮食混乱障碍（BED）

◆成年人中BN和BED的一线医治是个体化的心理治疗。这类医治的最好证据是CBT。有证据已发现CBT始终优于其他心理疗法。

◆药物医治不管作为辅助或替换医治包括抗抑郁药，托吡酯，或奥利司他（合并肥胖患者的最后选择）可能会有所帮助。高剂量氟西汀（60mg/d）对BN人群有效，这个或其他SSRI抑郁药对BN和BED均有效。

※躲避限制性食品摄取障碍（ARFID）

◆ARFID是DSM-5提出的一种新进食障碍。它取代同时扩大了DSM-IV婴幼儿豢养障碍诊断，和DSM-IV躯体情势障碍，以恐惧食品而躲避为特点。

◆ARFID的关键诊断特点是食品摄取的限制，伴随以下特点：显著的体重减轻；明显的营养缺少；显著干扰社交功能；或在没有身体问题的耽忧下依赖于肠内营养或口服补充剂。这类障碍发生于任何年龄段。

◆到目前为止，没有任何发表的研究来指点适当的医治干扰或这类患者的预后。

美国临床肿瘤学会发布结直肠癌指南◆美国临床肿瘤学会（ASCO）认同之前由欧洲医学肿瘤学会（ESMO）发布的遗传性结直肠癌综合征个体风险指南的一些注意点。

◆ASCO小组同意ESMO的一些推荐，所有结直肠癌患者在他们癌症确诊时应当对遗传性癌症综合征进行评估，由于这会影响临床管理。肿瘤应当针对DNA错配修复缺点（MMR）进行检查，通过免疫组化辨认MMR蛋白和/或微卫星不稳定（MSI）。

◆另一种可选择策略是，在＜70岁或那些满足修订的Bethesda准则＞70岁的人群中进行肿瘤检查。将年龄作为筛查限制在老年患者中不太准确。

◆ASCO和ESMO的另一个区分触及典型家族性腺瘤性瘜肉病（FAP）家庭的筛查。ESMO指南制定APC基因突变（或处于风险中）携带者应当每2年进行乙状结肠镜检查，从12～14岁开始。与此相反，ASCO小组建议10或11岁开始乙状结肠镜或结肠镜的结直肠筛查，每隔1～2年重复一次。

◆另外，对FAP，ESMO指南建议结直肠手术后，根据瘜肉的负荷，每隔1～5年展开监测。ASCO小组认为，5年的监测间隔可能不太频繁，而且间隔时间应当根据个案情况决定。他们建议如果直肠组织仍存在监测应当每隔6～12个月，如果存在回肠贮袋则每隔6个月～5年。

◆Lynch综合征全胚系基因检查应当包括DNA测序和大型重排分析。

◆对非白种人，MUTYH全测序应当给予斟酌，由于初始者基因突变可能在其他人群中有所不同。

◆当观察到MLH1/PMS2蛋白表达缺失时，BRAFVE突变或MLH1启动子甲基化的分析是必要的以排除偶发病例。当肿瘤是MMR缺点，体细胞突变未检出或MLH1启动子甲基化还没有肯定，提示要进行胚系突变检查。

◆如果观察到任何其他蛋白（MSH2，MSH6，PMS2）缺失，应当针对这些缺失的蛋白质的基因展开胚系基因检查。

欧洲儿科胃肠病，肝病和营养学会发布儿童减重手术指南◆有严重并发症（例如非酒精性脂肪肝[NAFLD]），身体质量指数（BMI）＞40kg/m2，或BMI＞50kg/m2有轻微并发症的患者们应当斟酌减重手术。

◆决定一个儿童或青少年是不是应当接受减重手术的其他因素包括身体和心理的成熟度，个体希望接受手术的意愿，之前尝试过减重，和坚持随访医治的能力。

◆Roux-Y形胃旁路吻合术，腹腔镜下调理胃束带，袖套状胃切除术是儿科肥胖最广泛运用的手术方式，但是他们的运用与随后的营养不良有关。临时intragastrk装备是儿童群体中开始医治的一种更好选择。

◆当前证据表明减重手术在NAFLD中可下降脂肪肝，肝脏炎症，和纤维化的程度。

◆单纯性NAFLD不是减重手术的一个适用指征。

◆对极度肥胖的青少年，Roux-Y形胃旁路吻合术是一种安全有效的选择，需要提供适当的长时间随访。

◆FDA还没有批准腹腔镜下调理胃束带应用于青少年，因此这只是试验性医治方法。

◆袖套状胃切除术和其他类型的减重手术在成年人中日趋常见，在青少年的运用中还处在实验研究阶段。

内分泌学会发布医治肥胖的指南◆对身体质量指数（BMI）＞25kg/m2的人群，饮食，锻炼，和行为矫正应当纳入所有的肥胖管理中，和其他方式诸如药物医治（BMI＞27kg/m2伴随合并症，或BMI超过30kg/m2），减重手术（BMI＞35kg/m2伴随合并症，或BMI超过40kg/m2）应当作为辅助手段在行为矫正中，在必要时减少食品摄取，增加运动量。

◆药物可能放大行动变化的允从性，同时改良身体性能，从而增加运动量，使那些开始不能运动的人群接受起来变得容易。之前有不成功减重历史而又保持原体重不变的患者是减肥药物的候选人群。

◆为了增进长时间体重保持，使用已批准的减肥药物来改良合并症并扩大行动变化的允从性，这样做也许提高身体性能，在BMI＞30kg/m2个体或BMI＞27kg/m2伴随最少一种合并症相干疾病（例如高血压，血脂异常，2型糖尿病[T2DM]，和阻塞性睡眠呼吸暂停）的个体中允许较大的体力活动。

◆如果患者对减肥药物的响应认为是有效（3个月时体重下落＞5%）并安全的，建议继续服用药物医治。如果认为是无效的（3个月时体重下落＜5%），或出现安全性或耐受性的有关问题，建议中断药物医治，斟酌替换药物或转诊替换医治方法。

◆在2型糖尿病患者超重或肥胖，建议运用有附加功效的降糖药物以增进下降体重（例如，胰高血糖素样肽-1[GLP-1]类似物或钠-葡萄糖链接转运蛋白-2[SGLT-2]抑制剂），还有T2DM的一线医治药物二甲双胍。

◆2型糖尿病肥胖患者需要胰岛素医治，因此建议采取以下方法：二甲双胍，普兰林肽，或GLP-1激动剂，来减缓因胰岛素带来的相干体重增加。这类患者的一线胰岛素应该是基础胰岛素，最好使用单独的胰岛素或磺脲类胰岛素。

◆血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂，血管紧张素受体阻断剂（ARBs），钙通道阻滞剂，而非β-肾上腺素能阻断剂，应当斟酌作为T2DM肥胖患者医治高血压的一线选择。

◆BMI＞27kg/m2伴随合并症的女性或BMI＞30kg/m2有避孕需要，建议服用口服避孕药，由于注射药物可能带来体重的增加，这类女性要充分了解风险和获益（例如，口服避孕药并不是忌讳）。

幻灯片：美国胃肠病学会发布:无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断和管理指南

◆对无症状粘液囊肿，任何大小胰腺囊肿监测间隔周期为2年，若囊肿大小无明显变化建议5年后停止监测。

◆手术适应症为MRI检查怀疑的病变在超声内镜（EUS）下得到证实，和在大多数医师同意胰腺手术医治的情况下。胰腺术后证实并不是是浸润性癌症或不典型增生，术后可停止进一步监测随访。

◆胰腺囊肿恶性转化的风险每一年约为0.24%，没有显著变化的囊肿＞5年的癌变风险可能下降。

◆持久囊肿恶性进展的小风险可能是因监测的本钱远大于手术风险。

◆EUS引导下细针抽吸（EUS-FAN）检查结果呈阳性，诊断为恶性肿瘤的特异性最高；如果联合影象学的高风险特点，有可能进一步增加恶性肿瘤的风险。类似地，如果一个囊肿有实性部份和胰管扩大（均经EUS和MRI证实），即便不存在细胞学阳性结果，恶性肿瘤的特异性也很高。

◆在经验丰富的胰腺中心接受手术医治的患者，术后死亡率，和长时间死亡率会有所下落。

◆患者没有接受全胰腺切除术，即便囊肿已切除，提供筛查仍是一种明智的选择。只要患者仍有手术指征，监测就应当继续。对这些患者每两年的MRI是一种公道的方法。临床医生对浸润性癌切除病例可以选择提供较为频繁的监测，特别是该病在还没有完全切除的情况下。

医脉通编译自：GastroenterologyGuidelines:MidyearReview，Medscape，July9，

欢迎