早产届早产儿出院后营养管理及随访

　　世界卫生组织(WHO)将早产儿定义为出生时胎龄37周的婴儿［1］。随着早产儿救治能力的提高，救治下限也随之扩大，突出体现在极低出生体重儿/超低出生体重儿(VLBW/ELBW婴儿)等危重早产儿数量增加，需要救治及救治存活者增加［2］。

　　不同国家、地区间早产儿出院标准受早产儿发育成熟的程度、疾医院管理能力、医疗资源可利用性、经济保障能力等诸多因素的影响而不完全相同。医院新生儿重症监护病房(NICU)临床实践中早产儿出院标准为:各项生命体征稳定，校正胎龄(CGA)达34周、体重达g左右并持续增长，完全经口喂养，室温下体温维持稳定，疾病已愈或可进行家庭治疗。

　　早产儿出院并不意味着治疗、管理的结束，而是新的治疗、管理模式的开始。本文重点早产儿出院后营养管理及随访管理。

　　一、早产儿出院后营养管理

　　1、体格生长状况的评估:调查显示，即使是胎龄(33.2±1.2)周、出生体重(±)g的较大早产儿，NICU住院期间营养管理仍有较大差距，体重增长不能达到宫内生长速率［3］，胎龄、体重更小的早产儿，特别是VLBW/ELBW婴儿，生长发育的问题就更加突出［4］。虽然不断跟进国际研究进展，宣传早产儿营养指南，不断提高NICU管理能力、营养支持能力，但国内住院早产儿出院时营养状态仍不容乐观［5-6］，因此，出院后继续营养管理的任务艰巨。早产儿体格生长不仅与神经系统发育密切相关［7］，还与骨健康及成年期心血管疾病、糖代谢调节、脂代谢调节等密切相关［8］。

　　早产儿出生后体格生长的评价需同时体重、身长及头围，充分评估并考虑各指标间的关系。出生后CGA40周前根据性别使用相应的宫内生长曲线作为体格生长评价标准［9］，随后，可使用年WHO推荐的儿童生长曲线［10］或年我国儿童生长曲线［11］。评估曲线的选择影响发育状况的评价［12］。Nash等［13］的研究显示，使用WHO生长曲线所显示的体格生长结果能较好地预测远期神经系统发育。

　　2、出院后营养方法:出院后不同时期营养支持、管理的重点不同。①出院早期:通常指出院后2周内，此期重点是过度为家庭对早产儿的全面管理，包括喂养，保证出院后早产儿体重稳定增长。建议遵循出院指导及建议，序贯出院时喂养方案，根据小儿喂养情况调节喂养量及频度，体重增长，使其接近出院前增长速度。此期间部分早产儿，特别是VLBW/ELBW婴儿，还会继续进行营养强化喂养。对母乳喂养的早产儿母亲需要进一步母乳喂养的支持及指导。②校正年龄(CA)4~6个月以前:主要根据早产儿体格发育状况进行奶类喂养指导，包括鼓励、支持母乳喂养，根据生长状况选择及调整奶类营养密度。③CA4~6个月以后:除奶类营养指导外，重点进行婴儿食品添加的指导及教育，帮助、指导家长合理搭配婴儿饮食与奶类的组合及过渡，适时引入恰当的婴儿食品。不仅饮食种类，还应营养素搭配、食物性状、喂养方法及饮食习惯的培养和建立。

　　年欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会推荐［14］，一旦出院时存在体重增长欠佳，母乳喂养者需使用母乳强化剂，非母乳喂养者至少需使用营养素强化的早产儿出院后配方奶直至CGA40周，甚至可能需要使用到CGA52周。

　　(1)母乳喂养:?积极提倡和鼓励母乳喂养。有条件的NICU应在早产儿出院前完成对母亲亲授母乳喂养的指导，对于胎龄/体重较大、吸吮力较强并体重增长良好的早产儿鼓励此方式喂养，帮助家长充分掌握母乳喂养的评估及观察方法。对胎龄/体重较小、吸吮力差或体重增长缓慢的早产儿，做好母乳挤出、保存及营养素强化的指导。通常，母乳营养素全强化喂养仅短期用于出院时体格生长严重落后者，通常为体重小于同胎龄#同性别胎儿第10百分位以下者，随后根据生长状况转为营养素半强化，直至停止强化。虽然有研究显示，出院后继续母乳强化不会影响母乳喂养［15］，但还是建议根据体格生长状况的评估逐渐转化为直接母乳喂养。研究显示，相当数量早产儿可以通过调节乳类摄入量满足生长发育需求［17］。Young等［18］荟萃分析出院后继续母乳强化问题，仅有2项研究入选，例胎龄33周早产儿生后3-4个月内母乳部分强化，虽然母乳强化对早期头围发展有促进作用，但未发现对CA12个月时神经系统发育及视觉发育有益。

　　(2)混合喂养:在最大限度保障、鼓励母乳喂养的基础上，根据早产儿体格生长状况、基础疾病情况，引入不同能量密度的配方奶补充母乳喂养不足的部分。可供选择的配方奶包括早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶或标准婴儿配方奶。

　　(3)配方奶喂养:从早产儿营养素储存量较少、骨健康的角度出发，美国肠内肠外营养学会(ASPEN)推荐，对不能母乳喂养的早产儿应使用强化配方奶喂养至校正足月［16］。出院后特殊营养强化配方继续使用的种类、时限则基于对早产儿体格发育的动态评价，需个体化指导。通常，早产儿配方奶仅限住院期间体重g的早产儿使用，但如果出院时体格发育处于相应人群的第10百分位以下，亦可在严密监测下短期使用。随后，对于体格发育低于相应人群第10百分位者，建议使用早产儿出院后配方奶直至体格生长达到相应人群第25百分位。此后，在体格生长监测下逐渐转化为标准婴儿配方奶。

　　(4)出院后营养强化的现状与思考:现有研究多数支持早产儿出院后继续营养强化的观点，并从体格发育、神经系统发育多方面全面进行了论述［19-23］。随着住院期间营养管理水平的提高及早产儿营养结局的改变，年意大利Gianni等［24］对无严重疾患、适于或小于胎龄、胎龄32周、出生体重g、母乳喂养量20%的早产儿进行出院后不同营养支持策略的研究。出院后早产儿随机分为婴儿标准配方奶或营养素强化配方奶喂养，热卡68比75kal/ml，蛋白质1.4比2.0g/ml，喂养6个月，在CA24个月时进行神经系统检查及体格生长测量，无论适于或小于胎龄的早产儿，上述指标均无差异，即未体现出早期营养强化带来特殊益处。结合既往其他研究结果，该研究作者强调应进一步观察营养强化对研究对象入学前神经系统可能的影响。年，Cooke等［17］和Amesz等［25］分别发表了各自有关早产儿出院后不同能量密度营养强化配方喂养早产儿至CA6个月的研究，采用双能X线吸收法(DEXA)研究体成分，结果显示，早产儿出院后营养强化未增加CA12个月婴儿体脂含量。

　　(5)婴儿食品(辅食)引入:根据欧洲食品安全委员会有关婴儿饮食添加的建议指出，纯母乳喂养可以满足绝大多数婴儿6个月内的营养需求，但有些婴儿可能需要在6个月内引入婴儿食品以满足生长发育的需要。基于目前认识，欧洲健康足月儿4-6个月时引入婴儿食品是安全的，没有带来感染、体重增长不良或过度增长等短期不良影响以及过敏、肥胖等长期不良影响［26］。基于上述建议，可以考虑早产儿CA6个月间引入婴儿食品。

　　二、早产儿出院后随访

　　为更好地保障及促进早产儿身心健康及发育，完成早期疾病的继续观察及治疗，早期发现生长发育中存在及出现的问题，早期、及时干预及康复指导，家长定期带早产儿到医疗、保健机构检查，接受医务人员的专业指导、治疗，称之为随访。

　　由于早产儿自身发育特点及早期高危因素、合并症等，成长期早产儿仍需要在体格生长、智力运动发育、健康方面受到更多的，并接受专业人员的定期检查及指导、治疗。年荷兰报道中度早产儿(胎龄32~35周)预后的研究，学龄前期(43~49个月)通过家长问卷调查早产儿发育状况，足月儿(胎龄38~41周)、中度早产儿、极早产儿(胎龄32周)发育迟缓的比率分别为4.2%、8.3%及14.9%［27］。ELBW婴儿在学龄期、青春期健康指数低于同龄儿，家长认为他们较同龄儿在健康、行为、躯体功能方面落后于正常儿童，但十余岁的孩子本身不认为如此。早产儿青年期时虽然躯体功能异常仍然存在，但他们生活质量的自我评价与正常儿相仿［28］。VLBW婴儿20岁时，男性身长、体重仍低于正常出生体重者［29］。英国一项研究显示，与同班同学比较，ELBW婴儿11岁时存在肺功能问题比例高，有较高的呼吸道疾病患病率，其中半数儿童未得到恰当的治疗［30］。因此，早产儿随访工作非常重要且任务艰巨。

　　早产儿随访中使用CA的概念，早产儿CA(月)=出生后月龄-［40-早产儿胎龄(周)］/4。通常使用CA到2岁，对于胎龄28周的极早产儿，可能还需延长。

　　1．随访对象:所有早产儿，特别是胎龄/体重较低、生后患有各类疾病及生长迟缓等问题的早产儿，尤其是VLBW/ELBW婴儿。

　　2.参与随访的人员:由于成长中的早产儿可存在、发生各器官系统的问题，早期并发症需要继续检查、治疗，因此，早产儿随访应组建多学科、多专业人员参与的随访队伍，需涉及新生儿科、保健科、神经科、康复科、呼吸科、消化/营养科、心血管科、眼科、耳鼻喉科等。参与随访的人员应了解早产儿发育特点，早产儿常见疾病诊治，婴幼儿生长发育规律，熟悉婴儿饮食添加。通常较危重早产儿生后相对早期主要由有经验的新生儿科医生随访，随后时期及一些相对病情较轻、胎龄/体重较大早产儿由保健科医生随访。改变随访承担者时需进行完整的信息交接。随访中，应以主管医生为核心，根据早产儿存在的问题，积极协调、组织相关专业人员参与。

　　3.随访内容

　　(1)营养支持及指导:根据前述原则，使用恰当的体格生长曲线评估，除体格生长指数的绝对值及变化值外，还应特别体格生长指标在相应人群中所处的水平，并根据评估结果进行相应的营养指导。

　　(2)早期合并症的后期管理:早产儿早期合并症恢复情况，定期进行相关检查及治疗，如早产儿慢性肺疾病肺功能、肺动脉压力等，并与相应专科医生协同工作。

　　(3)神经系统发育状况评估及早期干预、康复训练:需特别神经系统发育，除临床体检及评估外，还需根据CA选择恰当的标准化评估方法、量表进行评估，对可疑或存在问题者及时转诊至专科医生处，进行进一步针对性检查，必要时早期干预或康复训练。

　　(4)早产儿常见合并症的常规筛查:根据现有指南进行眼底检查、听力检查［31-32］。

　　4.随访频度:推荐早产儿随访频度为出院后1~2周内首次随诊，CA6个月内每月1次，CA7~12个月内每2月1次，至少随访到CA2岁。随访中需根据早产儿营养、生长发育、健康状况个体化调整随访计划。

　　5.保证随访率的方法:①住院期间:各级医护和家长多交流，建立互相信任和了解，使家长建立早产儿治疗、综合管理包括院内及院外2部分的理念，认识早产儿出院随访、继续管理是早期治疗的延续及健康的保障。②出院时:医护详细介绍出院随访方法，包括首次随访时间、地点、科室和(或)医生。③随访时:按基本随访计划进行，每次就诊后预约下次检查时间，并根据每例早产儿健康状况、存在的问题及发育状况个体化调整。有条件单位可电话提醒家长随访，或通过建立早产儿俱乐部、、网络等联络平台促进早产儿随访的开展。

　　总之，早产儿是高危人群，院内、院外综合管理是最大限度保障其身心健康的有效方法，需要医疗保健人员、家长共同参与。

转自早产儿在线

作者：医院儿科冯琪（中国新生儿科杂志年第30卷第3期）

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