良医顾乐怡为什么肾脏科医生也走路带风新

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肾脏疾病是一种看似“温和”，实则危及生命安全的疾病。

文

黄祺

都说外科医生风风火火、走路带风，做了二十多年肾脏科医生的顾乐怡，步速、语速不输外科医生，不过，他和风细雨的说话方式，还是透露出内科医生的谨慎和细心。肾脏疾病是一种看似“温和”，实则危及生命安全的疾病。慢性肾病最终发展为终末期肾衰竭，患者必须通过血液透析等技术、通过精准的治疗才能获得较高的生活质量；而急危重症的肾病，则需要肾脏科医生快刀斩乱麻，将患者从死亡的边缘拉回来。肾脏科属于大内科的范畴，上世纪70年代开始，医院的肾内科独立发展，上海交医院是国内医院之一。医院肾脏科以全国领先的创新技术应用以及人性化的医疗服务，赢得了患者的口碑和专业领域的高度认可，很多长期治疗的肾病患者将这里的医护团队视为家人。顾乐怡（左一）在新疆喀什二院顾乐怡说自己是土生土长的仁济人，作为医院肾脏科培养的优秀人才，如今担任肾脏科主任的顾乐怡，承担起传承和发展科室优良传统和技术优势的重任。温文儒雅的顾乐怡主任说，在这样一个有着优秀传统的科室做带头人，有压力也有动力。未来，肾病的诊治将迎来更多的进步，将为肾脏病患者带来更多的希望。“中国标准”“国内首次”发生在这里一年前的年4月，50多岁的尿毒症患者骆先生在自己家中操作透析机对自己进行血液透析，成为国内第一位在专业医护团队保障下实现居家透析的患者。骆先生此前患尿毒症已经三年，无论刮风下雨都必须每周三次去医院做透析。血液透析是延续他生命和保证他生活质量的基础。虽然治疗效果很好，但骆先生还是希望能够更加方便一点。过去，新闻里也曾报道有患者在家中自行进行血透，当时患者主要的目的是节省费用，既缺乏专业指导，也没有任何标准。没有正规的培训和专业医疗团队提供技术保障，患者在家中自行血透存在很高的风险。而在一些发达国家，规范的居家血透在临床上已广泛进行，欧美国家已开展了60余年，仅年，全球居家血透患者达余人次。根据全国血液净化病例登记系统，中国成人慢性肾病患者已高达12%，尿毒症患者目前已有万-万人，并以每年10%-20%的速度迅速增长。可以说，有不少患者希望得到正规的居家血透医疗服务。考虑到患者的需求，时任医院肾脏科主任的倪兆慧教授带领医院医生们几年前就已经着手准备。年9月19日，上海市卫健委批准医院作为首家“居家血液透析”技术准入单位，年10月18日HHD实施和项目中心正式启动。年11月，医院选取四名常规血透患者，经过各方面评估后，开始接受规范的HHD培训，骆先生就是其中一位。年12月23日，骆先生成为中国大陆首位HHD培训考试合格并获得结业证书的患者。首例居家透析新冠疫情的发生进一步加速了居家透析的应用，年4月27日骆先生实现了中国内地尿毒症患者居家血透治疗零的突破。居家血透这样的创举，是医院肾脏科的众多开创性工作之一，创新一直是这个科室的文化。顾乐怡介绍，医院肾脏科脱胎于之前的中西医结合科，在透析技术出现之前，终末期肾脏疾病的治疗手段很有限。上世纪80年代，血液净化技术成熟，患者有了更多的治疗机会。医院钱家麒教授就是我国血液净化事业奠基人之一，他也是中国腹膜透析第一人。钱家麒教授20世纪70年代，钱教授参与自主研发平板式血透机，率先将血透引入急性肾功能衰竭和尿毒症诊治的临床应用，极大地提高了我国尿毒症患者救治水平；他执笔制定血液透析和腹膜透析治疗与管理规范，为我国在该领域规范化治疗打下了坚实的基础；上世纪90年代，他领衔创建了上海市血液透析登记数据库，结果被美国USRDS登记系统收录，实现了中国尿毒症透析治疗在国际血透登记数据库零的突破，极大地提升了我国肾脏病学的国际地位和影响力。医院也是中国的腹膜透析的起源地之一。上世纪80年代，钱家麒教授回国后成立了医院腹膜透析中心，5年创建上海市腹膜透析研究中心，率先规范开展腹膜透析工作并在全国推广。顾乐怡介绍，腹膜透析患者可以在家中自己操作，医院的麻烦，患者只要自己规范进行腹膜透析，完全可以正常上学或者工作。腹膜透析与血液透析的疗效相似，目前有多位患者在医院肾脏科接受腹膜透析治疗，效果很好。医院肾脏科的腹膜透析，还做出了世界级的贡献。上世纪90年代国际标准建议一次腹膜透析要用8-10升透析液，尿素清除指数（一种评价透析是否充分的指标）要达到2.0才认为毒素清除充分。但钱家麒教授根据临床实践发现，大部分中国患者起始治疗只需要使用6升透析液，就能得到很好的治疗效果。腹透液使用的减少，不仅降低了治疗费用，而且保护了腹膜功能，让患者腹透治疗时间得以延长。钱教授带领着肾脏科的年轻医生们，通过大量的研究证明低剂量起始腹膜透析也能获得很好的治疗效果，尿素清除指数达到1.7提示毒素清除充分的标准，最终被国际指南采纳成为腹膜透析充分性的国际标准并沿用至今，是真正中国原创的临床医学研究成果。顾乐怡认为，科室一代又一代专家和医护团队，传承着钱教授创新突破的精神，团队形成了很好的学科发展理念，不断将最新、最好的技术应用到对患者的治疗中。推动肾脏疾病诊治进入分子时代提起临床科研工作，顾乐怡认为，医院肾脏科站在高起点上还可以有更多的开拓。“现在很多疾病的诊断都已经到了分子层面，比如癌症的诊断需要做基因检测。但目前肾脏疾病的诊断主要还是靠病理诊断。在基础研究领域，已经发现了一些基因与肾脏疾病之间的关系，如何把这些发现应用到疾病的诊断中，并且熟练地应用，从而提高诊断水平是科室团队正在探索的工作。”近年来，靶向药物在肾脏病治疗中的应用也越来越多。还有一些原本用于治疗其他疾病的药物，被发现对肾脏也有非常大的保护的作用。“所以现在选择是越来越丰富了。”治疗手段丰富了，但很多致病机制和药物发挥作用的机制还没有得到解释。比如用激素治疗肾脏病已经有多年的历史，但激素到底如何起效到现在也没有搞清楚。免疫抑制剂为何能够对肾脏疾病的治疗有效，也不清楚。这些问题都等待着临床科研工作者去一一解答。顾乐怡对临床科研工作非常重视，他自己也在多年的临床科研工作中收获了不少重大成果。“白天在临床一线工作，晚上做实验搞研究”是他多年的工作节奏。”顾乐怡主要的研究焦点是肾小球疾病，特别是寻找蛋白尿发生的机制和防治办法。“已经发现肾小球蛋白质滤过屏障的有三层结构，其中上皮细胞是与疾病关系密切的细胞，我们的研究希望知道上皮细胞损伤后如何导致疾病，最终寻找到治疗的方法。”“只有不断地做出临床创新，才能不断为患者提供优质的医疗技术，保持学科强大的生命力。”顾乐怡说。祖国需要的地方有他们肾脏疾病并不仅仅是一种慢性病，也有非常危急的情况。汶川地震中，伤员长时间被掩埋受伤，挤压综合征导致急性肾衰竭和高钾血症是伤员被救出后死亡的主要原因。地震后，医院肾脏科向抗震救灾第一线派出了血透专业医生和护士，参与了伤员救援。医院还承担了一些转到上海的伤员的后续治疗，肾脏科也是主要的抢救力量。医院肾脏科医院内救治病人而新冠疫情中，一些危重病人最终需要依靠血液透析技术来为治疗争取时间、挽救生命，肾脏科也向武汉派出了一支7人组成的专业医护队伍。另外，血透技术的应用目前已经很广泛。大型手术后的病人，比如肝移植手术后的病人，容易出现肾脏并发症，都需要血透技术的救治。“其实肾脏科遇到急救病人的情况还是很多的。比如床旁透析CRRT技术，是ICU里一个必备的抢救技术，它的重要性与呼吸机辅助呼吸一样。CRRT的作用能维持患者容量平衡、减轻炎症反应，为成功救治危重症患者创造必要的条件。”顾乐怡说。只要危重病人的救治需要肾脏科，那么肾脏科医疗团队就会出现在需要他们的地方。对于顾乐怡个人而言，将自己的专业技能带到祖国边疆，为新疆喀什培养起一支肾脏科专业人才队伍，是他引以为傲的一件事。年初，顾乐怡到达新疆喀什二院、走进内科病房时，巨大的反差让他印象深刻。医院不仅是硬件条件比较差，更重要的是管理和技术都非常落后——不少B超医生看不懂肾脏结构，检验科医生除了尿常规和肾功能外其他肾脏检验项目都不会做，病房格局不符合院内感染管理要求……喀什二院当时没有独立的肾脏科，3年只收治了不到60位患者。在这样的基础上，顾乐怡的任务医院标准的肾脏科和血透室，为当地患者提供高质量的肾病诊治和血透医疗服务。从现场量尺寸、画图纸、搞装修、买设备、制定标准、制订管理流程开始，顾乐怡一项一项去跑、去协调。为了尽快培养当地肾脏病人才，留下一支带不走的队伍，顾乐怡每天为医护人员讲课和教学查房，手把手教护士打血透穿刺针，教医师看文献，带大家申请科研课题和实施研究。年8月，符合“上海标准”的喀什二院肾病科成立。12个月后当他完成援疆任务返沪时，顾乐怡带领的团队共诊治了例肾病患者，进行了近次血液透析。成立不到一年，喀什二院肾病科血透患者数量在南疆排名第4、腹透患者人数排名首位，医疗质量达到全疆一流水平，新疆乌鲁木齐的患者也会慕名到喀什二院的肾脏科求医。团队里有4名医师考上了硕士研究生，7人获得血透上岗证书，几乎每位医生都承担了一个科研课题。年新疆肾脏病年会中，成立仅一年的喀什二院肾病科投稿论文数、口头发言和壁报数量均位列全疆第一。顾乐怡说，援疆经历也让他获益匪浅，为他后来作为科主任承担管理工作，积累了经验。新冠疫情中，用7小时疏导名血透患者年新冠疫情初起时，有的城市出现了血透病人治疗受影响的事件。今年1月21日，因疫情防控需要，医院西院区开始进入闭环管理。顾乐怡接到紧急会议通知时是凌晨1点，而7个小时后的早上8点，当天第一批医院进行治疗。仅仅7个小时的时间，顾乐怡必须拿出按照应急方案安排好所有流程，不能让血透病人的治疗受到影响。仁济西院区名患者在各院区顺利接受血透治疗“我立即打电话找核心的几位同事开电话会，也顾不上是不是半夜了，全部被我叫起来。”这个时候他了解到，医院里的10名血透患者外，其余名血透患者都需要妥善安排，从血透地点到透析排班，从紧急通知患者到具体隔离方案，从所有患者及家属的快速核酸检测到进出通道安排，从院内的患者诊疗到病人及家属的住宿，都必须在最短时间内全部完成。最终，按照就近治疗的原则，医院东院区负责接收名患者，其余的22名患者分别由南院区和医院宝山分院负责接收。分配好病人，大家拿好名单和电话，清早5点，护士们开始挨个通知患者新安排的院区和透析的班次，力争不让患者跑冤枉路，也缓解了患者的焦虑。血透治疗开始前，医院所有院区都向西院区分流患者开放绿色通道进行加急核酸检测，患者持阴性报告进入血透室治疗。次日凌晨3点，第一批分流患者顺利结束了首次治疗。关键时刻，让顾乐怡深感肾脏科团队有强烈的使命感和奉献精神。面对突然增加的工作量，肾脏科医护人员超负荷工作，部分护士连续2周每天工作18个小时，但为了不影响患者治疗，没有人抱怨。医院肾脏科是全国重点专科，每年门诊量在15万左右，住院病人在~人，长期血透病人近例，血透患者年纪最大的有90多岁，平均透析时间已经达到了十年以上。医院肾脏科腹膜透析病人余例，是上海市腹医院。·白人警察肖万被定罪，但美国并不会迎来“转折”·“中国国学院大学”被摘牌，创始人弘二来头不小·印度：张文宏为你着急！新民周刊所有平台稿件，未经正式授权一律不得转载、出版、改编，或进行与新民周刊版权相关的其他行为，违者必究！

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