消化外科进展开展腹腔镜胆囊癌根治术的启示

　　

张磊教授

张磊陈亚进

通信作者：陈亚进

本文来源?《中华消化外科杂志》年1月第19卷第1期46-49页作者单位

中医院肝胆外科，广州

摘要

胆囊癌是一种早期诊断困难、恶性程度高、预后差的胆道恶性肿瘤，根治性切除术是改善患者预后最有效的手段。随着微创设备的更新及外科医师经验的积累，腹腔镜手术在多种消化道恶性肿瘤疾病的治疗中已取得令人满意的效果，但是在胆囊癌治疗的应用中仍存在争议，主要原因是缺乏改善生存预后的可靠证据。腹腔镜手术可以使部分早期胆囊癌患者围术期及生存获益。对于进展期胆囊癌患者，尽管对切除范围仍未达成共识，但通过分期腹腔镜手术可以让患者避免不必要的扩大切除。胆囊癌的微创化进程需要通过高质量的诊断与治疗流程规范化推动，唯有如此才能得到有实际意义的临床证据指导最佳临床实践。

关键词胆管肿瘤；治疗；胆囊癌根治术；腹腔镜检查胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，其发病率占我国胆道疾病的0.4%～3.8%，并呈逐年上升趋势［1］。胆囊癌临床表现缺乏特异性且恶性程度高，易早期转移并有腹膜播散的倾向，预后极差。有研究结果显示：胆囊癌患者中位生存时间仅为3～11个月［2］。手术治疗是胆囊癌患者获得长期生存的最主要途径。随着以微创治疗理念为基础的腹腔镜技术在消化外科领域迅速发展，腹腔镜手术已广泛应用于胃癌、结直肠癌、肝癌、胰腺癌等恶性肿瘤的治疗，并取得良好的近、远期疗效［3-7］。然而，外科手术微创化的革命浪潮在胆囊癌的诊断与治疗中进展十分缓慢。一方面由于确诊的胆囊癌患者手术可切除率相对较低，国内仅20%～30%的胆囊癌患者能够进行根治性切除术［8］。可供外科医师进行临床探索的机会少，开展临床试验研究难度大；另一方面早期探索导致肿瘤复发及腹腔内肿瘤广泛播散等不良预后事件的发生限制其进一步发展。胆囊癌一度被列为腹腔镜手术的禁忌证。胆囊癌根治术主要涉及联合部分肝切除或周围受犯侵器官组织切除、区域淋巴结清扫及联合切除后的消化道重建。仅从手术技术层面而言，将日趋成熟的完全腹腔镜肝切除术、腹腔镜胰十二指肠切除重建术及腹腔镜胃癌D?根治术的成功经验运用到胆囊癌根治术上完全可行。基于这个理念，近年对严格筛选后的胆囊癌患者行腹腔镜根治性切除术的报道逐渐增多。笔者结合所在单位的经验及国内外相关文献报道，总结开展腹腔镜胆囊癌根治术过程中得到的启示与思考。1腹腔镜胆囊癌根治术的应用现状意外胆囊癌是指患者因良性胆囊疾病进行胆囊切除术，在术中或术后确诊的胆囊癌，发生率为0.2%～2.9%［2］。随着LC的普及，意外胆囊癌的发生率逐年增长。对于LC中可疑胆囊癌患者，应常规行快速冷冻切片活组织病理学检查，送检组织应包括胆囊、可疑淋巴结及胆囊管残端，并根据病理学检查结果指导下一步手术方案。对于Tis～T1a期胆囊癌，国内外大宗病例分析及胆囊癌诊断与治疗指南均指出：单纯胆囊切除术即可达到R0切除并获得满意的5年生存率［9］。因此，对于LC中意外发现的Tis～T1a期胆囊癌，在保证切缘阴性的情况下，不必中转开腹或追加根治性手术。但是当病理学检查结果为T1b～T2期胆囊癌，追加根治性手术可以显著提高生存率［10］。对于T1b期肿瘤，根治性手术切除范围应包括邻近胆囊床的肝楔形切除2cm和N1站淋巴结清扫(肝十二指肠韧带淋巴结No.12＋肝总动脉周围淋巴结No.8)；对于T2期肿瘤，目前认为切除范围为联合肝脏S4b+S5段整块切除和N1站淋巴结清扫(肝十二指肠韧带淋巴结No.12+肝总动脉周围淋巴结No.8)。随着近年微创技术的提高和腹腔镜设备的进步，在腹腔镜下完成这些切除范围不再困难，越来越多的医疗中心在开始相关尝试。Agarwal等［11］比较腹腔镜和开腹胆囊癌根治术的临床资料，其研究结果显示：腹腔镜组患者术中出血量明显低于开腹组，术后中位随访时间为18个月，均无切口转移。Itano等［12］通过分析30例T2期胆囊癌的临床资料，其研究结果显示：腹腔镜组无中转开腹患者；腹腔镜组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目与开腹组比较，差异均无统计学意义。而腹腔镜组术后住院时间与开腹组比较有明显优势；术后平均随访时间为37个月，所有患者未出现肿瘤复发。目前有较多研究结果显示：对于T1b～T2期胆囊癌行完全腹腔镜胆囊癌根治术安全、可行［12］。T3～T4期胆囊癌患者行腹腔镜胆囊癌根治术的研究较为少见，相关研究报道纳入病例数也较少，尚无可靠的循证医学证据。一方面是因为此期胆囊癌常已伴有淋巴结转移、血管侵犯、周围邻近器官受侵犯及远处转移，仅28.6%的T3期胆囊癌和4.2%的T4期胆囊癌尚有施行根治性切除术机会［2］。另一方面由于根治性切除术常需要扩大切除范围，包括行右半肝或右三肝切除，甚至联合受累血管切除重建和(或)肝外脏器切除等，手术并发症发生率和病死率明显升高，行根治性切除术不能改善其预后。但此类胆囊癌患者仍可通过腹腔镜检查获益。由于胆囊癌患者可能存在术前检查无法发现的微小转移病灶，无需接受不必要的开腹手术，通过腹腔镜检查有助于明确分期，对No.16淋巴结行快速冷冻切片活组织病理学检查，可以避免无意义的扩大切除。Agarwal等［13］纳入一项例原发性胆囊癌患者的前瞻性研究肯定了分期腹腔镜探查的作用。其研究结果显示：腹腔镜治疗局部进展期胆囊癌患者的作用大于早期患者，而在局部晚期肿瘤中发现不可切除疾病和可检测病变的准确性与早期肿瘤相似。采用分期腹腔镜探查可有效避免55.9%的不可切除胆囊癌患者接受不必要的开腹探查手术。2如何规范开展腹腔镜胆囊癌根治术恶性肿瘤的微创化治疗不仅要克服技术瓶颈，还要兼顾生存预后。患者的长期生存是否获益才是评价腹腔镜胆囊癌根治术的终极标准。提高肿瘤学疗效的关键在于如何规范合理地从术前、术中、术后3个环节进行严格质量控制，建立同质化的手术标准，以便积累高质量的临床证据，指导微创化和精准化的腹腔镜胆囊癌根治术。2.1术前评估对术前怀疑胆囊癌的患者，常要联合应用B超、CT和MRI等检查手段进行术前TNM分期。B超检查对胆囊癌的诊断准确率可达80%，而超声造影检查对胆囊癌局部浸润转移定位诊断有较大作用［14］。CT和MRI检查可以清晰直观地显示肿瘤侵犯部位及肿大淋巴结，而基于CT和MRI检查图像数据的三维可视化能够从多角度和全方位显示肝脏脉管系统的解剖结构和目标病灶的空间定位，进行模拟肝切除和测量剩余肝脏体积，有助于胆囊癌术前准确的可切除性评估与合理手术规划的制订。CT血管造影(CTangiography，CTA)检查对术前了解肝动脉和门静脉是否受累有极大帮助，磁共振胆管成像(MRcholangiography，MRC)检查对诊断胆囊癌伴肝外胆管侵犯具有重要价值。EUS检查可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，对于较早期胆囊癌的术前T分期诊断准确率高达95%以上［14］。因此，笔者推荐在患者经济条件允许的前提下，对疑似胆囊癌患者术前行EUS+CTA+MRC+三维重建检查及PET-CT检查排除远处转移。医疗中心应具备熟练完成腹腔镜肝切除术、腹腔镜胃癌根治术的微创外科医师，根据术前T分期初步判断切除清扫范围；还应具备专业的肝胆肿瘤病理学专家，在没有确切诊断的情况下，通过腹腔镜整块切除胆囊及周围2cm肝组织行全厚层大切片快速冷冻活组织病理学检查。对于意外胆囊癌患者，不必急于中转开腹行根治性手术，可待完善影像学及病理学检查报告，进一步明确TNM分期后再制订合理的腹腔镜根治性切除。若意外胆囊癌前次手术情况不明或不具备评估手段、腹腔镜技术及设备的单位发现T3期以后的肿瘤则建议行开腹手术。2.2手术操作的规范化肿瘤外科手术所必须遵守的基本原则包括en-block、No-touch、零污染、根治性，只有满足上述要求的操作才能最大限度减少医源性肿瘤播散转移风险。防漏气Trocar及完善的腹腔镜手术设备是高质量手术的基本保证。在腹腔镜探查后优先清扫腹主动脉、下腔静脉间淋巴结No.16b及胰腺后上淋巴结No.13a(如果没有肿大者，最好取该区域的淋巴、神经、结缔组织)快速冷冻切片活组织病理学检查。如果为阳性，进一步淋巴结清扫不能改善预后，推荐行姑息手术(活组织检查指导后续治疗，同时行短路手术解决消化道梗阻问题)；但在经验丰富的单位，征得患者和(或)家属同意后，在安全的前提下可行扩大根治术+后腹膜淋巴结清扫。手术结束后常规行腹腔镜蒸馏水浸泡及穿刺口局部无水酒精纱球浸泡可能减少腹膜播散［15］。2.3术后记录术中对每例手术常规录像，病灶切除及淋巴结清扫前后拍照记录，并对术后标本切缘距肿瘤距离进行测量及记录。由参加手术医师对切除淋巴结进行分组后送病理学检查以确保淋巴结分组及术后病理学检查结果准确。建立完整的胆囊癌患者病例资料数据库，详细记录患者一般资料、影像学检查结果、实验室检查结果、临床分期、病理学类型、手术方式(若中转开腹应注明原因)、围术期情况(对出现并发症者应详细记录并发症的类型、处理方式及转归)、肿瘤复发情况、随访终止时间及原因等。行手术治疗患者半年内应每个月复查，半年后每3个月复查肝功能、肾功能、肿瘤标志物及腹部超声检查，对于可疑肿瘤复发转移患者应及时行CT、MRI等影像学检查［14］。3腹腔镜技术应用于胆囊癌诊断与治疗的思考腹腔镜技术在胆囊癌治疗中主要存在以下2点争议：(1)手术操作过程中胆囊破裂及胆汁渗漏致恶性肿瘤细胞在腹腔内播散。(2)气腹中CO2降低机体免疫力，同时具有汽化作用和“烟囱”效应，促进肿瘤细胞转移。在胆囊癌根治术中，开腹手术及腹腔镜手术均会面临胆汁污染的风险，开腹手术较难实现No-touch原则，而同等质量的腹腔镜手术在视野、精细度、No-touch、加速康复外科方面且有一定优势。腹腔镜胆囊癌根治术后腹膜种植及切口种植风险是胆囊癌细胞生物学特性原因还是外科技术因素导致尚需要进一步研究论证。在评价腹腔镜胆囊癌根治术的不良结局时常归咎于“烟囱效应”及CO2气腹。但是目前不存在“烟囱效应”的标准和分级，无法客观评价“烟囱效应”对腹腔镜胆囊癌根治术的具体影响，也缺乏高质量的证据表明CO2气腹对胆囊癌细胞恶性生物学行为有特定的作用。腹腔镜手术已经在多种恶性肿瘤领域广泛开展，理论上恶性肿瘤的腹腔镜手术均要面对CO2气腹及气腹压力问题，但目前的研究结果显示：在胃癌、肝癌和结直肠癌等恶性肿瘤中，腹腔镜手术与开腹手术治疗的安全性和肿瘤结局相似，未增加肿瘤腹腔转移及切口种植的风险［16-18］。笔者团队曾完成30例完全腹腔镜胆囊癌根治术，均未出现胆囊破裂及切口转移的情况。最近一项收集27项研究报告的系统评价发现：腹腔镜胆囊癌手术的切口转移率已从过去的18.6%下降至10.3%，接近开腹手术的切口转移率［19］。笔者呼吁：规范腹腔镜胆囊癌根治术的同时应该重视胆囊癌细胞生物学特性的基础研究。4结语回顾腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的发展历史，早期均受到肿瘤学疗效的拷问，而最终能够获得远期疗效提高并被临床医师及患者接受得益于诊断与治疗实践过程中规范化的质量控制。目前腹腔镜胆囊癌根治术正经历从禁忌证向初步探索阶段过渡，其安全性和有效性更多是基于临床经验作出的推论。在开展腹腔镜胆囊癌根治术的同时，应当重视诊断与治疗流程规范化的质量控制，减少不良事件的发生，才能积累高质量的临床证据进行有指导意义的临床研究。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献

参考文献略

本文引用格式

张磊,陈亚进.开展腹腔镜胆囊癌根治术的启示与思考［J］.中华消化外科杂志,,19(1):46-49.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

ZhangLei,ChenYajin.Enlightenmentandreflectionoflaparoscopicradicalcholecystectomy［J］.ChinJDigSurg,,19(1):46-49.DOI:10./cma.j.issn.-..01..

(收稿日期：-12-18)

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