幽门螺杆菌HP根除方案及注意事项

幽门螺杆菌（Hp）与各种胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病关系密切。Hp胃炎实际上是一种传染病，不管有无症状和并发症，均可通过唾液在母亲至儿童、夫妻等家庭成员之间传播；目前我国Hp感染率高达56%。

哪些人需要根除Hp？

①长期服用NSAID者：

非甾体抗炎药（NSAID），增加Hp感染患者发生消化性溃疡的风险，计划长期使用NSAID者，包括小剂量阿司匹林，推荐根除Hp。

②长期服用PPI者：

长期服用PPI者，胃酸分泌减少，Hp定植从胃窦向胃体位移，发生胃体胃炎。根除Hp可降低或消除长期服用PPI者胃体胃炎的发生风险。

③维生素B12缺乏者：

Hp感染可能与维生素B12吸收不良相关，但维生素B12缺乏者多与自身免疫相关，根除Hp可起辅助作用。

④胃病及相关疾病：详见下表↓

Hp阳性

强烈推荐

推荐

消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症)

√

胃MALT淋巴瘤

√

慢性胃炎伴消化不良症状

√

慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂

√

早期胃肿瘤已行内镜下治疗或手术胃次全切除

√

不明原因的缺铁性贫血,特发性血小板紫癜

√

其它Hp相关性疾病(如淋巴细胞性胃炎,增生性胃息肉,Menetrier病)

√

长期服用质子泵抑制剂

√

计划长期服用小剂量阿司匹林，或其它NSAIDs

√

证实有Hp感染

√

Hp根除方案有哪些？

①Hp根除的方案

?第1种，三联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素。

?第2种，非铋剂四联方案：PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑。

?第3种，铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物（指南推荐）；10-14d。

?推荐方案：国内Hp对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率＞15%，目前已经放弃三联方案和非铋剂四联疗法，仅推荐“铋剂四联方案”。

②铋剂四联方案

铋剂四联方案：PPI+铋剂+2种抗菌药物；疗程应延长至14d，除非10d治疗在当地被证明有效。

?第一联，PPI（可任选一种）：埃索美拉唑20mg，雷贝拉唑10~20mg，奥美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，泮托拉唑40mg，艾普拉唑5mg。2次/d，餐前半小时口服。

?第二联，铋剂（可任选一种）：枸橼酸铋钾mg，胶体果胶铋mg。2次/d，饭前半小时口服。

?第三、四联，2种抗菌药物（不能任选）：阿莫西林，四环素，呋喃唑酮，克拉霉素，甲硝唑，左氧氟沙星。餐后口服。餐后口服。

③抗菌药联用方案

?初次治疗：国内推荐的抗菌药物联用方案有7个（见下表），根除率85~94%。临床应根据药物禁忌症、抗菌药物应用史等，选择其中的1个方案。

?抗菌药物应用史：无论因为何种疾病，既往使用过克拉霉素、喹诺酮类药物、甲硝唑的患者，对Hp有潜在的耐药可能。在选择初次治疗方案时需要考虑。

?补救治疗：初次治疗失败后，补救治疗可选用其它方案中的一个，不要重复已用过的方案。补救治疗建议间隔2-3个月。

?温馨提示：克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高，治疗失败后易产生耐药，原则上不可重复应用。

常用抗菌药物联用方案

⑤⑥适用于青霉素过敏者

⑦左氧氟沙星耐药率高，非首选方案

①

阿莫西林

1g，2次/d

克拉霉素

0.5g，2次/d

②

阿莫西林

1g，2次/d

呋喃唑酮

0.1g，2次/d

③

阿莫西林

1g，2次/d

甲硝唑

0.4g，3~4次/d

④

阿莫西林

1g，2次/d

四环素

0.5g，3~4次/d

⑤

四环素

0.5g，3~4次/d

甲硝唑

0.4g，3~4次/d

⑥

四环素

0.5g，3~4次/d

呋喃唑酮

0.1g，2次/d

⑦

阿莫西林

1g，2次/d

左氧氟沙星

0.5g，1次/d或

0.2g，2次/d

深度解析四联方案

①PPI的选择

?PPI的作用：抗菌药物在酸性环境中难以充分发挥作用，因此所有根除Hp方案中均含有抑制胃酸分泌的PPI。

?个体差异：肝药酶CYP2C19存在基因多态性（快代谢，中速代谢，慢代谢）。PPI的代谢产物无抑酸活性，快代谢者PPI抑酸作用弱，Hp根除率较低。

?代谢者：建议选择埃索美拉唑或雷贝拉唑，因为两种药物受CYP2C19酶基因多态性影响小，可提高快代谢者的Hp根除率。

?慢代谢者：约15%的中国人属于慢代谢者者，选用奥美拉唑时，奥美拉唑的体内血药浓度会显著升高。

②铋剂的选择

?铋剂的作用：铋剂有直接杀灭Hp的作用，不会产生耐药，可额外提高耐药菌株根除率，短期应用安全性良好（长期使用可致铋性脑病）。

?铋剂的其他作用：在溃疡面形成保护膜，阻止胃酸、酶及食物的侵袭；与胃蛋白酶络合而使其失活；增加粘蛋白分泌；促进黏膜释放前列腺素，而促进胃炎愈合。

③抗菌药物的选择

?阿莫西林：抗Hp作用强，不易产生耐药（0~5%），不过敏者不良反应发生率低，是根除Hp治疗的首选抗菌药物。

?四环素：对青霉素过敏者，用耐药率低（0~5%）的四环素替代阿莫西林。

?呋喃唑酮：又名痢特灵，Hp耐药率低（0~1%），口服仅吸收5%，胃肠道的药物浓度高。

?甲硝唑、克拉霉素：甲硝唑耐药率约40%～70%，克拉霉素耐药率约20%～50%。

?左氧氟沙星：耐药率20~50%，且与其他喹诺酮类药有交叉耐药。含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。

需要同时服用益生菌？

根除Hp治疗的方案中至少包含2种抗菌药物。不仅根除Hp，还可能使胃肠道微生物群发生改变。

益生菌可在一定程度上降低Hp根除治疗引起的胃肠道不良反应。必要时可在根除Hp治疗的同时或根除治疗后补充益生菌，以降低抗菌药物对肠道微生态的不良影响（有争议）。

Hp根除的注意事项

①基础疾病：心脏病患者禁用克拉霉素；有活动性中枢性神经疾病者禁用甲硝唑；有癫痫史者慎用左氧氟沙星。

②过敏史：询问药物过敏史；有哮喘、花粉症、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病史者，慎用阿莫西林。

③并用药物：奥美拉唑可抑制CYP2C19，降低氯吡格雷疗效；克拉霉素可抑制CYP3A4，增加硝苯地平的降压用。

④个体差异：奥美拉唑受CYP2C19基因型影响大，雷贝拉唑影响小；呋喃唑酮可引起G-6PD缺乏者溶血性贫血。

⑤用药交代：PPI、铋剂餐前半小时口服，抗菌药物餐后口服；甲硝唑、呋喃唑酮用药期间及停药后1周内禁用含乙醇的食物和药物；左氧氟沙星躲着太阳走。

—END—

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