2017西医综合温习消化系统8

2017西医综合温习消化系统（8）

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大纲要求：上消化道出血的病因、临床表现、诊断和医治

考频：2

1、病因

上消化道出血的病因很多，最常见的有消化道溃疡、急性胃粘膜伤害（胃炎）、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。

1.食管疾病

（1）食管炎（反流性食管炎及食管憩室炎）；

（2）食管癌；

（3）食管消化性溃疡；

（4）食管损伤，包括物理损伤，化学损伤及放射性损伤。

2.胃十二指肠疾病

（1）消化性溃疡；

（2）胃炎（急性胃炎和慢性胃炎）；

（3）胃粘膜脱垂；

（4）胃癌；

（5）10二指肠炎；

（6）促胃液素瘤；

（7）胃手术后病变（吻合口炎、残胃炎等）；

（8）胃血管异常；

（9）胃淋巴瘤等。

3.空肠疾病：空肠Crohn病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

4.门脉高压引发食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

（1）各种病因而至的肝硬化；

（2）肝门静脉阻塞（肝门静脉炎及肝门静脉血栓形成等）；

（3）肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。

5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

（1）各种缘由而至的胆道出血；

（2）胰腺疾病（炎症或癌肿）累及胃与十二指肠；

（3）动脉瘤破裂人食管、胃及十二指肠；④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

6.全身性疾病

（1）血液病（白血病、DIC等）；

（2）尿毒症；

（3）血管性疾病；

（4）结缔组织病（系统性红斑狼疮或其他血管炎等）；

（5）应激性溃疡；

（6）急性感染（流行性出血热、钩端螺旋体病等）。

2、临床表现1、呕血和黑便：是上消化道出血的特点性表现。2、失血性周围循环衰竭：（休克的表现）当出血量大、失血较快时，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，致心排血量明显下降，可引发头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等症状。此时病人脉搏细速，血压下落，收缩压在80mmHg以下，脉压差变窄25～30mmHg，心率加快＞120次/分钟，呈休克状态。若处理不当，可致使死亡。并发急性肾功能衰竭时有尿量减少乃至尿闭。3、贫血和血象变化：上消化道大量出血后均有失血后贫血。

（1）在出血的初期，血红蛋白测定、红细胞计数与血细胞压积均无变化。出血后组织液渗透血管内，使血液稀释，一般需经3～4小时后，才出现贫血和血细胞压积下落，其程度除取决于失血量外，还与出血前有没有贫血、出血后液体平衡状态等因素有关。

（2）贫血为正细胞正色素性。出血后因骨髓的代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，周围血片可见晚幼红细胞与嗜多染性红细胞。出血后24小时内织红细胞即见增高，至出血后4～7天可高达5～15，以后逐步降至正常。如出血未止，织红细胞延续升高。

（3）上消化道大量出血后2～5小时，白细胞计数可升高达（10～20）×109/L血止后2～3天才恢复正常。但犹如时有脾功能亢进者，白细胞计数可不升高。4、发热：出血后可出现低热，延续天。缘由可能与周围循环衰竭致使体温调理中枢的功能障碍等因素有关。5、氮质血症：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症。多在出血后数小时开始升高，在小时达高峰，但多不超过14.3mmol/L，天后降至正常。

3、诊断

上消化道出血为临床常见急症，应经过收集病史、体格检查做出初步诊断，然后在急性处理进程中或病情稳定以后，再做出进一步的明确诊断。1.上消化道大量出血的初期辨认

大量出血在短期内即出现急性周围循环衰竭征象，但此时可无呕血与黑粪。必须斟酌并排除各种病因而至的中毒性休克、心源性休克或过敏性休克，也应和重症急性出血坏死性胰腺炎或异位妊娠破裂、动脉瘤破裂等引发的腹腔内出血鉴别。直肠指检，可尽早发现黑粪，有助于较早诊断。呕血与黑粪应和口鼻咽喉部出血被咽下或进食禽畜血液引发者区分，口服铁剂等也可有黑粪，应鉴别之。呕血有时须与咯血鉴别。2.出血量的估计粪便隐血实验阳性者提示每日出血量在5ml以上。出现黑粪每日出血量须在50～70ml以上。一次出血量不超过400ml时，可无全身症状。出血较快者，可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压下降等表现，当出血量超过1000ml或全身血容量20以上时，出现周围循环衰竭表现，并引发出血性休克。

4．医治：

对有休克者，先抗休克医治，在止血。

1..止血措施

（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施1.药物医治：）2.三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，注意课本上那些数字。

3.手术医治：经积极的非手术医治无效者，可行手术医治，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

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