消化内科危重患者护理常规总则

评估患者生命体征、意识状态、营养、睡眠状况等；评估患者消化系统症状与体征，如恶心、呕吐、呕血、黑便等；评估患者既往史；评估患者心理状况；评估患者皮肤情况、相关检查结果、各种管道、药物治疗等，根据消化内科危重病人病情评估，将危重者安置于重症病房，做好病人及家属的入院告知宣教。

1、出现呕血和（或）柏油样便时，是大量出血的表现，应及时协助医生处理，并按上消化道大量出血病人护理要点执行。密切观察生命体征、精神与意识状态，有无头晕、口渴症状；呕血和（或）黑便的次数、量、颜色及性状；皮肤与甲床色泽、肢体温度、周围静脉充盈情况；每小时尿量；常需心电监护、血氧饱和度和呼吸监测。必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定。

2、对腹痛者，应观察患者腹痛的部位、性质及程度、发作时间、频率，持续时间，以及相关疾病的临床表现，注意有无发热、血尿、呕吐、便血及腹肌紧张等伴随症状。病人突然发生上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状和体征，是急性穿孔的表现，应立即向医生报告，予以处理，并严密观察生命体征变化。

3、休克观察：患者出现皮温下降、皮肤苍白、心率加快、血压下降、头晕、皮下静脉塌陷、尿量减少等症状。定时观察患者意识以及皮肤温度、颜色及弹性、四肢末梢循环情况，测体温、血压、心率及呼吸，每30-60min一次，有条件者给予心电监护，测中心静脉压，记录出入量，尤其尿量。

4、并发症观察：消化内科常见并发症有胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、穿孔等。除观察生命体征外，还应注意观察腹部症状、意识、神志、精神状态的改变。肝硬化患者出现大量呕血黑便，警惕出现曲张静脉破裂；出现意识、神志改变，警惕肝性脑病发作；穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，当溃疡累及肌层以致穿透浆膜层发生急性穿孔，胃及十二指肠内容物溢入腹腔时，导致急性和慢性腹膜炎，临床表现为突发的上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状、体征，部分患者可发生休克，当溃疡深达浆膜层，与邻近组织粘连时为慢性穿孔。

1、绝对卧床。

2、予以心电监护、吸氧，立即建立静脉通路，建立至少两条较粗的静脉通路，有条件的采用中心静脉置管。

有休克表现者，应迅速给予浓缩红细胞及血浆、低分子右旋糖酐。立即配血。

3、大出血时取平卧位，头偏向一侧，并将下肢抬高15°-30°，床边备负压吸引用物，必要时用负压吸引器

清除气管内的分泌物、血液或呕吐物。

4、备齐一切抢救用物、药品和器械，各种抢救设施呈备用状态，配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

5、未明确腹痛原因者，禁用热敷或给止痛药，以免掩盖症状、延误诊断和治疗，腹痛严重者排除外科疾病后，可遵医嘱给阿托品等药物解痉止痛。有意识障碍或因剧痛而辗转不安者加床栏，必要时使用约束带，并签约束同意书。有外科手术指征者，遵医嘱做好术前备皮、配血、导尿、检查及化验结果的准备。

6、休克护理：取休克体位，患者头部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，松解衣领，绝对卧床休息，避免不必要的搬动。清理口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时电动吸痰、人工呼吸、气管插管或气管切开。使用双腔鼻导管吸氧，流量4-6L/min，严重缺氧或发绀时应增加至6-8L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。遵医嘱快速输液补充血容量，建立两条或以上静脉通路，注意保暖，有意识障碍者要注意安全。记录尿量，必要时留置导尿。

7、饮食护理：胰腺炎急性期内禁食禁水，无明显腹痛、血淀粉酶降至正常值3倍以内时可进食，以少量、低脂、低糖、清淡饮食开始过度至正常饮食，避免暴饮暴食，进食后出现腹痛或血淀粉酶升高应继续禁食或遵医嘱进食；食管和胃底静脉曲张破裂出血、严重的上消化道出血伴恶心和呕吐者应禁食，少量出血无呕吐、无明显活动出血患者可给予温凉清淡流质饮食，出血停止后进食质软、易消化、无刺激、富有营养的饮食，有食管和胃底静脉曲张者，避免进食骨刺及坚硬食物。

8、用药护理：遵医嘱给药，合理安排输液顺序，根据病情和年龄、药物性质调节滴数，观察特殊药物的疗效及副作用。使用利尿剂，准确记录出入量，注意电解质变化，有无低钾、低钠、脱水的发生，排尿多时嘱患者吃香蕉、橘子等高钾食物；使用生长抑素、奥曲肽、止血药等特殊药物，注意控制滴数，速度不宜过快，以免引起患者不适，并保持静脉通畅，防止静脉炎发生，保护血管。

9、管道护理：病重患者，各种管道多，操作时一定要严格执行无菌操作，预防感染。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞。注意记录各种引流液的色质量。

10、做好会阴、口腔、头发等基础护理，保持清洁。每天用含氯消毒液擦拭床栏、床头柜及各种仪器设备，病室每天早晚通风1次，每次30分钟，保持室内空气清新及环境整洁。

11、皮肤及体位的护理:绝对卧床期间应做好生活护理，定时翻身拍背1次/1-2小时，并按摩皮肤受压部位，肢体置功能位，定时协助活动肢体，必要时可予气垫床改善皮肤受压，预防压疮发生。

1、限制探视人员，保持病房安静，卧床休息。

2、指导患者或家属疾病预防知识，减少危险因素。

3、做好心理指导，保持患者情绪稳定。

4、避免剧烈咳嗽及用力排便。

5、寒热季节注意保暖，预防呼吸道感染。

6、进行饮食指导。

7、进行用药指导。

8、指导患者或家属病情许可下适当进行锻炼，劳逸结合，合理安排休息。

[1]陈利芬，成守珍主编.专科护理常规[M].广州：广东科技出版社，.

[2]葛均波，徐永健主编.内科学.北京：人民卫生出版社，.