新观点肝硬化导致消化道大出血顽固性

　　

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肝

硬

化

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什么是肝硬化？

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、腹水、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、癌变等并发症。

肝硬化导致消化道出血

由肝硬化引起的食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、肝源性消化道溃疡是肝硬化患者合并消化道出血的常见原因。其中食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，曲张静脉像蚯蚓一样盘曲在食管及胃壁上，进食坚硬食物时，很容易刺破曲张血管，导致大出血。其特点是出血量大，病情变化迅速，来势凶猛，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，死亡率非常高。

肝硬化导致顽固性腹水

腹水是肝硬化最常见的并发症，失代偿期患者75%以上有腹水，5%～10%会发展为顽固性腹水，顽固性腹水的2年生存率仅为30%，严重影响患者生活质量。顽固性腹水可合并严重并发症：自发性细菌性腹膜炎、肝性胸水、肝性脑病、肝肾综合征等。腹水形成的机制为水、钠的过量潴留，与门静脉压力增高、低白蛋白血症、醛固酮增多、淋巴液生成过多等因素有关。

广医二院微创介入科主任朱康顺教授团队为你“分流”解忧！

传统治疗方法指标不治本

对于肝硬化导致的消化道出血，传统的治疗主要包括药物、内镜和外科手术。药物治疗由于其效果有限，应用于一些轻症患者或者作为一种辅助治疗方法。内镜治疗可以迅速发现出血部位并给予套扎或组织胶注射，止血效果迅速而确切，对于急性消化道大出血的救治起到了不可替代的作用。外科断流术也是一种有效的手段，可以将胃及食管周围曲张的静脉结扎离断，防止再发出血。但无论是内镜还是外科断流都没有降低门静脉的压力，所以经常是“摁住葫芦起了瓢”，治标不治本，远期的效果并不理想。

我们知道大禹治水、都江堰水利工程都是重在“疏导”，凶猛的洪水单纯靠堵是堵不住的，堤坝再高也终有决堤的一天，所以必须给洪水寻找一条出路，让其不再波涛汹涌才是一个长治久安的办法。肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的治疗也是如此，不能单纯靠堵，必须“分流”把门静脉压力降下来才能从源头上避免再次出血。

TIPS

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是指经颈内静脉插管至肝静脉，在肝内建立一条肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血分流进入下腔静脉，从而降低门静脉的血压，既能保证肝脏的正常灌注和功能，又能降低肝硬化引起的食管胃底静脉曲张的血流灌注，从而达到防止静脉曲张破裂出血和消除顽固性腹水等严重问题。

胃底静脉曲张的主要供血形式为胃左静脉、胃后静脉和胃短静脉，单纯TIPS治疗胃底静脉曲张的改善率有50%～63%，术后再出血率仍有10%～30%，因此，必须同时对静脉曲张进行栓塞，而不是单纯降低门静脉压力。多篇研究证明：TIPS+经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）优于单纯TIPS或单纯栓塞。由于TIPS术“降压”效果理想，而且手术创伤小，对患者身体状况要求低，常常在肝硬化消化道出血的急诊抢救中起到重要作用。最新指南已明确指出，对于内科治疗无效的门脉高压性静脉曲张出血，首选TIPS治疗，并且在TIPS基础上联合经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）可以取得更好的治疗效果。同时TIPS也是一种理想的预防曲张静脉再出血的方法。

对于肝硬化导致的顽固性腹水，传统治疗手段有基础治疗（包括卧床休息和饮食治疗）、药物治疗（利尿剂）、排放腹水疗法、自体腹水浓缩静脉回输疗法、腹水转流术等，TIPS手术可以降低门静脉压力，改善肾血流量和肾功能，恢复激素的平衡，从而明显减少腹水量，在临床上治疗效果明显。

TIPS手术有创伤小、无需全身麻醉、并发症少等优点。当前，TIPS治疗肝硬化静脉曲张出血和难治性腹水的有效性与安全性已得到大量随机对照研究充分证实，而且在很大程度上提高患者的生活质量。我科开展TIPS手术至今，已为众多肝硬化致消化道出血、顽固性腹水患者“分流”解忧，技术成功率达到95%以上，患者及家属对疗效非常满意。

病例

讲解

TIPS治疗肝硬化消化道大出血

??病例1：单纯TIPS术

男性，55岁，肝硬化20余年，因“呕血ml”急诊入院，诊断为肝硬化食管胃底静脉重度曲张破裂出血，经内镜治疗仍有出血，行TIPS术后出血停止。

a.CT门静脉成像显示：食管胃底静脉明显曲张（箭）；b,c.门静脉穿刺成功后，造影显示：胃左静脉和胃食道下段静脉明显曲张（箭），测得门静脉压力为30cm水柱；d.TIPS成功后，门静脉造影显示：分流道血流通畅，通过分流门静脉压力明显下降，测得门静脉压力为15cm水柱，原食管胃底扩张的静脉曲张消失，达到止血效果。随访2年未发生再出血。

??病例2：单纯经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）

男，53岁，因“呕血ml”入院，诊断为肝硬化胃底静脉曲张破裂出血，患者既往多次行内镜硬化治疗，急诊行经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）。A.CT增强门静脉期重建显示：胃底静脉明显曲张；B.经皮肝穿刺直接门静脉造影显示胃后静脉（白箭）、胃短静脉（黑箭）供应胃底静脉曲张；C.胃底粗大的静脉曲张，合并胃肾分流道（白箭）；D.经供血静脉注入NBCA硬化剂后，再次门静脉造影示供血静脉及曲张静脉完全性填塞。经治疗患者出血停止，随访2年未发生再出血。

??病例3：TIPS+经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）

男，56岁，因“呕血ml”入院，诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，患者既往多次行内镜硬化治疗，急诊行TIPS+经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）。

A.B.经皮肝穿刺直接门静脉造影显示食管胃底静脉明显曲张；C.经供血静脉注入NBCA硬化剂后，再次门静脉造影示供血静脉及曲张静脉完全性填塞；D.栓塞术后联合TIPS术，造影显示分流道通畅，门静脉压力降低。经治疗患者出血停止，随访4年未发生再出血。

TIPS治疗肝硬化顽固性腹水

??病例1：男，48岁，顽固性腹水4月余，行TIPS术。

A.术前CT显示肝硬化、腹腔大量腹水；B.C.行TIPS术治疗，门静脉造影可见门静脉及其分支扩张，测量门静脉压力为55cm水柱，术后测得门静脉压力下降至25cm水柱；D.术后3月CT复查可见腹水消失。

??病例2：男性，44岁，顽固性腹水半年余，行TIPS+经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE）。

A.术前CT可见腹腔大量腹水；BCD.门静脉造影可见胃底静脉明显曲张，门静脉压力为32cm水柱，行TIPS+经皮穿刺曲张静脉栓塞术（PTVE），术后曲张静脉完全栓塞，门静脉压力下降至17cm水柱；E.术后5月CT复查：支架通畅，腹水消失；F.术后2年CT复查：支架通畅，腹水消失，2年内未发生出血。

专家团队介绍

朱康顺，医学博士、教授、主任医师、博士生导师，微创介入科主任。是广州市医学会介入放射学分会主任委员、中华医学会介入专业委员会全国委员、中国医师协会介入医师分会全国委员、中国腔内治疗专业委员会肿瘤学组副主任委员、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会全国委员、中国抗癌协会放射性粒子植入治疗分会常委、国际肝胆胰协会中国分会微创介入专业委员会常委、医院学会介入医学委员会常委；是广东省医学会放射学分会介入学组副主任委员、广东省医师协会介入医师分会副主任委员、广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会副主任委员、广东省肝脏病学会微创介入专业委员会副主任委员、广东省医学会肝癌分会常委。同时担任中华医学杂志、中华放射学杂志、中国医学影像技术杂志、介入放射学杂志、EurRadiol、JVascIntervRadiol等杂志的编委或审稿专家。近5年，主持国家自然科学基金面上项目3项，省级科研项目8项，在国际著名期刊JClinOncol、Radiology、Oncotarget、EurRadiol等发表SCI论文30余篇，主编专著4部，获广东省科学技术奖一等奖1项、教育部科技进步奖一等奖1项。

专业特长：肝脏及血管性疾病的微创介入治疗，特别是肝癌、肝血管瘤、门静脉血栓、布-加综合征、肝硬化门静脉高压症（脾功能亢进、上消化道出血、顽固性腹水）、外周血管性疾病的微创介入治疗。研究方向：分子影像学导航的介入诊疗基础研究。

陈德基，医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，放射科主任，兼任广州医科大学影像系副主任。是中华医学会广州市医学会常务理事、中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员、广东省医师协会介入医师分会副主任委员、医院协会影像管理委员会副主任委员、广东省医学会放射医学分会常务委员、广东省放射介入质量控制中心专家组副组长，是广州市医学会介入放射学分会主任委员、广州市医学会放射学分会副主任委员。同时担任《中国介入影像与治疗学》、《现代临床医学生物工程学杂志》编委。专业特长：胸腹部影像诊断、各类良恶性肿瘤和主动脉疾病的介入诊疗。主持广东省自然科学基金项目、广东省科技攻关项目、广东省教育厅科研项目10余项。发表SCI论文、国内核心期刊论文60余篇，参与撰写专业书籍5本；获广东省科技进步三等奖1项、广州市科技进步三等奖1项、广州医科大学科技进步一等奖1项。

专业特长：胸腹部影像诊断、各类良恶性肿瘤和血管性疾病的介入诊疗，特别是主动脉瘤、主动脉夹层的微创介入治疗。

何明基，主任医师。年开始从事微创介入工作，是广东省医师协会介入医师分会委员、广州市医学会介入放射学分会常委、广州市抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员。曾赴国内外知名介入治疗中心研修。曾荣获省市级优秀教师荣誉称号，医院新技术奖励多项。发表学术论文多篇，参与撰写专业书籍3部，承担省市级科技项目多项。

专业特长：肝癌、妇科肿瘤、不孕不育（输卵管再通术）、腰腿痛（椎体压缩性骨折、腰椎间盘突出症）的微创介入治疗。

练辉，副主任医师。广东省医师协会介入医师分会委员、广州市医学会介入放射学分会委员、广州市抗癌协会肿瘤微创专业委员会委员。发表学术论文多篇，参与撰写专业书籍2部，承担省市级科技项目3项。

专业特长：肺癌、肝癌、妇科肿瘤及下肢血管性疾病的微创介入治疗。

黄文薮主治医师

中山大学医学硕士

郭永建主治医师

中山大学医学硕士

黄敬君住院医师

中山大学医学博士

周静文住院医师

广州医科大学医学硕士

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