内科常见症状问诊消化系统呕血

　　

呕血

1.定义

是上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时出现急性周围循环衰竭的表现。

2.病因及鉴别诊断

最常见疾病排序：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和上消化道肿瘤

消化系统疾病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病食管疾病、胃十二指肠疾病、门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血胆胰疾病，主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食管等血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病

3.临床表现

3.1呕血和黑便

呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。颜色视出血量的多少、血液在胃内停留时间长短及出血部位不同而异。呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成黑便。

出血量多、胃内停留时间短、出血位于食管出血量较少或在胃内停留时间长，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白呕吐物呈血色鲜红或为暗红色，常混有血凝块呕吐物呈棕褐色或咖啡渣样

3.2失血性周围循环衰竭

正常成年人血液总量相当于体重的7%-8%，，即每千克体重有70-80ml血液。因此，体重为60kg的人，血量为4.2-4.8ml。

当收缩压＜90mmHg、心率＞次/分，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血及休克。

早期循环血量不足，可有直立性低血压，由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15-20mmHg、心率增快＞10次/分。

出血量占循环血量10%以下一般无明显临床表现出血量占循环血量10%-20%时可有头晕、无力等症状，多无血压脉搏等变化出血量占循环血量20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状出血量占循环血量30%以上有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现＜ml多由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状＞ml可出现头晕、心悸、乏力等症状＞ml可有休克

3.3血液学改变

出血早期血常规可无明显变化3-4h组织液渗入血管内，使血液稀释，出现贫血24-72h血液稀释达到最大程度＜24h网织红细胞计数即见增高，出血停止后逐渐降至正常贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关急性出血慢性出血正细胞正色素性贫血，骨髓代偿增生，可暂时出现大细胞性贫血小细胞低色素性贫血

3.4其他

部分病人在24h内出现低热，持续3-5d后降至正常，可能与循环衰竭影响体温调节中枢。

大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。氮质血症多因循环血容量降低，肾前性功能不全所致。

数小时开始上升24-48h达高峰，大多不超过14.3mmol/L3-4d降至正常

3.5相关检查与出血量的关系

＞5ml

粪便潜血试验+

＞50ml可出现黑便＞ml呕血＞ml可有休克，可有便血，大便呈暗红色血便甚至鲜血

4.伴随症状

4.1伴上腹痛：慢性反复发作，有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性发作，无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，警惕胃癌

4.2伴肝脾肿大：脾肿大、有腹壁静脉曲张或有腹腔积液者，提示肝硬化；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节者多为肝癌

4.3伴黄疸：发热、寒战、黄疸伴右上腹绞痛者可能由胆道疾病引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜出血者，见于某些感染性疾病如败血症及钩体病等

4.4伴皮肤黏膜出血：与血液疾病及凝血功能障碍有关

4.5伴头晕、黑矇、口渴、冷汗：提示血容量不足。出血早期可随体位变动（如卧位变坐立位时）而发生。伴有肠鸣音活跃、黑便次数增多提示活动性出血

4.6其他：近期服用非甾体类抗炎药、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤者出现呕血，考虑急性胃黏膜病变；剧烈呕吐后继而呕血，考虑食管贲门黏膜撕裂综合征

5.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）受凉？药物？食物（酗酒）？

（症状本身）呕血的颜色？呕血量？呕血前不适（喉部痒感、胸闷、咳嗽？上腹部不适、恶心、呕吐？）？血中是否有胃内容物或痰液？是否有黑便？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）腹痛（是否有周期性或节律性）？发热？黄疸？其他部位出血倾向（皮肤黏膜出血）？头晕、黑蒙、口渴、冷汗？

以上均归纳于第九版诊断学

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