最新指南新生儿机械通气常规

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新生儿常频机械通气常规自年发表以来，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用[1]。该常规实施已有10年，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(pulmonarysurfactant,PS)普遍应用，以及新生儿监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，因此，机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。因此，本常规将对年版新生儿常频机械通气常规进行修订和补充，以供新生儿急救医生参考。

一、持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)

CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。

1．应用指征[2,3,4]：

(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄25～28周)，产房早期预防性应用；(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早产儿(如胎龄30周不需气管插管机械通气者)；(3)当鼻导管、面罩或头罩吸氧时需吸入氧气分数(fractionofinspiredoxygen,FiO2)0.3时，动脉血氧分压(arterialoxygentension,PaO2)50mmHg(1mmHg＝0.kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)90%；(4)早产儿呼吸暂停；(5)RDS患儿使用PS后病情稳定，拨出气管导管后；(6)常频或高频机械通气撤机后，出现明显的三凹征和(或)呼吸窘迫。

2．禁忌证[5,6,7]：

(1)呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，动脉血二氧化碳分压(arterialpartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)60mmHg，pH7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、气管–食管漏、后鼻道闭锁、腭裂等；(3)心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等；(4)无自主呼吸者。此外，肺气肿、气胸、严重腹胀、局部损伤(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主张使用。

3．参数设定及调节：

CPAP压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。通常为3～8cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，呼吸暂停(无肺部疾病)为3～4cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8～10cmH2O。气体流量最低为患儿3～5倍的每分通气量或5L/min，FiO2则根据TcSO2进行设置和调整。

4．CPAP撤离[6,7]：

尚无统一标准，但在FiO20.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力4～5cmH2O时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。

5．注意事项：

(1)经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；(2)产房内极早产儿，若心率次/min，或自主呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP；(3)CPAP联合PS是RDS更优化管理方案；(4)CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此而停止喂养，可留置胃管，定时抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放；(5)经鼻塞CPAP通气的患儿，若病情允许，应每4～6小时休息15～20min，以避免局部组织受压或变形。

二、常频机械通气(conventionalmechanicalventilation,CMV)

近年来，NICU中早产儿使用CMV的频率虽有所降低，但压力限制–时间转换–持续气流作为CMV的主导模式，仍是抢救危重新生儿的重要治疗手段之一。CMV的吸气峰压(peakinspiratorypressure,PIP)、呼气末正压(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸气时间、呼吸频率、潮气量等参数值可根据病情需要设置和调节。

1．应用指征[1,4]：

(1)频繁的呼吸暂停，经药物或CPAP干预无效；(2)RDS患儿需使用PS治疗时；(3)FiO20.6～0.7，PaO～60mmHg或TcSO%(紫绀型先天性心脏病除外)；(4)PaCO～65mmHg，伴有持续性酸中毒(pH值7.20)；(5)全身麻醉的新生儿。

2．呼吸机模式：

由于NICU条件、设备和患儿疾病的程度、病程不同，呼吸机模式选择会有一定的差异，但同步间歇指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)使用频率还是较高。(1)间歇指令通气(intermittentmandatoryventilation,IMV)：又称间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)。是指呼吸机以预设的频率、压力和吸气时间对患儿施以正压通气，在两次正压通气之间则允许患儿在PEEP的水平上进行自主呼吸。该模式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突，即人机不同步，故可导致通气不足或增加肺气漏的危险。(2)SIMV：是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气，即与患儿吸气同步。SIMV解决了IMV的人机不同步现象，从而避免其不良反应。(3)辅助–控制通气(assist/controlledventilation,A/C)：也称为同步间歇正压通气，是一种辅助通气与控制通气相结合的通气模式，当患儿无自主呼吸时，将完全依赖控制通气。有自主呼吸时，机械通气辅助的频率与自主呼吸的频率相同；若自主呼吸较快时可发生过度通气，故应及时调低压力或更改通气模式。A/C模式所递送的压力或潮气量由医生预设；所设置的频率作为在呼吸暂停或患儿不能触发呼吸机时的支持和保障；该模式在撤机时不能以降低频率实现，而只能逐渐降低PIP，或降低潮气量实现。(4)压力支持(pressuresupport,PSV)：是一种压力限制、流量切换、患儿自主呼吸触发的通气模式。在患儿自主呼吸时给予压力辅助，当吸气流量降至25%时，吸气终止转为呼气。PSV辅助患儿呼吸肌的活动，减少呼吸功，有助于呼吸机撤离。多数情况下，PSV多与SIMV联合应用，仅在患儿自主呼吸能力足够强时可单独使用。

除上述通气模式外，还有容量保证(volumeguarantee，VG)、压力调节的容量控制模式(pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)等模式。在VG和PRVC模式，通过设定目标潮气量，呼吸机在一定范围内自动调节压力，以满足设定的潮气量，从而避免容量损伤。

3．初调参数：