美国消化科专培概述及梅奥诊所消化科专培的

我国的医疗系统在过去几十年做出的巨大贡献是有目共睹的，然而在现代医学日新月异发展的今天，我们也面临着非常严峻的挑战。比如医疗资源的合理分配、医院的压力、全科医学的推广、常见病治疗的标准化、循证医学、住院医师和专科医师培训的同质化等。在这些挑战面前，现有的医师培训制度已经难以应对。在国家卫健委的领导下，中国医师协会指导全国各地学习、研究和推广实施住院医师规范化培训（住培）。关于住培方面的文章介绍不断地推陈出新，但是专门针对消化科专科医师培训的报道还几乎没有。笔者在此介绍美国消化科专科医师培训的概况和普通成人消化科专科医师培训（GeneralGastroenterologyFellowshipTraining）的过程，以及笔者在梅奥诊所培训的个人体验和经历。梅奥诊所培训有自己的特色，但本文介绍的大多数情况在美国其他培训基地同样常见。这个共性就是由美国消化科协会（AmericanGastroenterologyAssociation，AGA)发表的消化科培训的核心课程以及美国毕业后医学教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）来决定。前者规定培训的内容，后者监督培训的方式。另外，本文讲述的培训不包括一些亚专科培训，比如：肝移植、内镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）/内镜超声（EndoscopicUltrasound，EUS）、炎性肠病（InflammatoryBowelDiseases，IBD）、食道、胰腺、肠胃动力学等亚专科的培训。消化科专科医师规范化培训（专培）的部分介绍与其他专科培训有相似之处，所以其他专培项目也可以借鉴。美国专培的经验和制度不是完美的，不能在中国照搬照用，需结合中国的国情。

1美国消化科医师专科培训概况

1.1基地介绍

消化科专科培训必须在3年内科住培以后才可进行。3年的内科住培就是所谓的PGY1、PGY2、PGY3。PGY（PostGraduateYear），即美国医学生在完成4年本科学习后，进入医学院学习并毕业后的第1～3年，因而消化科专培的3年分别为：PGY4、PGY5、PGY6。只有经过3年消化科专培以后才有可能获得消化科专科医师证书，成为可以独立行医的消化科医师（除此之外没有其他途径），从而保证专科医师的培训质量和医疗水平的同质化，这与国内现行的消化科专科医师培训途径不同。国内医学生在医学院校毕业，获得医学学士学位后，以单位人身份（为主）进入大内科或直接进入消化内科，经过住培（临床型/专业型硕士研究生，或者博士生，可以按各地的规定减免住培年限）且考核合格后在本单位的消化内科再工作2年及以上晋升为主治医师。

根据美国医学院协会（AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC）报道，年美国的消化科执业医师总数为人。纽约时报曾预计在年消化科医师将短缺人。医院有条件建立培训基地，每个培训基地每年能培养多少消化科医师，都由ACGME统一决定和审批。医院自行增加名额，那么，额医院自行承担。

根据年资料显示，美国共有个培养消化科专科医师的培训基地。其中包括：（1）常规的医学博士（DoctorofMedicine，MD)，成人消化科培训基地个。（2）整骨医学的医学博士（DO，见下文解释），成人消化科培训基地21个。（3）高级内镜亚专科医师培训基地50个。（4）成人肝脏移植培训基地55个（成人肝脏移植一般必须在3年消化科专培后再做1年的培训。也有少数是先做肝移植培训，再做3年普通消化科培训。无论哪种培训方式，都需要4年时间。少数培训基地最近在做试点工作，他们尝试用3年时间提供消化科和肝脏移植两者结合的培训。所以这些试点培训基地的毕业生经过3年专培以后就可以同时申请消化科和肝脏科的执照，这可以节约1年的培训时间）。（5）儿科肝脏移植培训基地11个。（6）炎性肠病培训基地22个。（7）普通儿科消化科培训基地63个。（8）其他培训基地5个（如食道、胰腺、肠道动力学）。

本文着重介绍普通成人消化科的专培。先简单介绍MD和DO的区别，DO（DoctorofOsteopathic，整骨医师）在美国约占10%，而MD（传统概念的医师）约占90%，两者培训方式相似，但是DO的培训过程更强调整体的治疗，和MD相比更强调对身体骨骼和肌肉治疗。另外，MD和PhD是完全不同的。MD是培养诊治的理论与技能，而PhD是科学性博士，是做学术研究的。当然也有一部分人既拿了MD，也拿了PhD的学位。

ACGME定期到培训基地检查，保证每个基地遵循培训条例，比如培训医师不超时工作（通过检查排班表和培训医师的轮转调查反馈表来确定），基地提供必要的师资力量和设备等。医院来说，建立和维持培训基地是非常重要的工作，因为这不仅能招收专培医师，而且能物色优秀的年轻医院，更医院的声誉和提升行业中的地位，医院上下都非常重视。

1.2专培医师的申请过程

综上所述，普通成人消化科的培训基地一共个。其中个培训基地参加了由美国医学会（AmericanMedicalAssociation，AMA）组织的住院医师网络申请（ElectronicResidencyApplicationService，ERAS）。年共有个招收名额，最终通过ERAS招收了名培训医师，4个空缺则由其他方式（比如其他医师直接介绍）填补。被录取的专培医师中，美国本土医学生大约占67%，外国医学生占20%，剩下的包括在美国以外的医学院就读的美国人（他们也已经在美国完成3年的普通内科培训）和美国的DO。

在内科的各个专科培训中，申请消化科培训的人数较多。第3年的内科住院医师（即PGY3）从每年的7月开始到ERAS网上申请。申请人从个培训基地中挑选比较满意的基地，然后在ERAS网上发送以下材料：3～4份不同的推荐信（也可以由写推荐信的人直接寄给ERAS）、发表的文章和摘要、写作的医学著作或书的章节、个人陈述（为什么申请消化科）、美国执业医师资格考试（UnitedStatesMedicalLicensingExamination，USMLE）成绩单（转成绩单需付费给USMLE）。USMLE是由美国的2个官方组织（美国国家医学联合会和美国国家医学考核委员会）管理，负责出题考试。USMLE一共有3步，其中第2步有2个考试（笔试和临床实践技能考试）。

申请10个以下培训基地需付美元，11～20个每个基地12美元，21～30个每个基地15美元，30个以上基地每个26美元。因为竞争激烈，有些人申请40或50个培训基地，申请50个培训基地需付美元。培训基地在8～11月审阅网上下载的申请材料。为了防止优秀的申请者被其他培训基地招收，有些培训基地一边审批一边发出邀请，邀请申请者面试。对满意的申请者，培训基地往往会及时表达招收意向，但由于明文规定，培训基地不能直接向申请者说明，所以如何委婉表达招收意向至关重要。当然，也有申请者在面试时明确表示来此基地培训的意愿。除了个别基地会负担部分费用以外，这些面试的费用一般是由申请者本人承担。所以对于申请者来说，交通、住宿费也是一笔不小的开支。另外，每次面试要从假期中调班，住院医师的第3年（PGY3）往往是最繁忙的时候，本身假期较少，所以不能去很多基地面试。

在11月16日这个截止日期之前，申请者把面试过的基地按照喜好在ERAS网上排名。与此同时，基地也把面试的申请者按照满意程度在ERAS网上排名，截止日期也是11月16日。经过ERAS计算机进行配对（Matching），选出双方最满意的结果。在12月7日，所有申请者都会收到ERAS的回信：是否被接收，被哪个培训基地接收。被基地接收的申请者如释重负，后期的住院医师培训（PGY3）几乎没有问题。没有被基地接收的申请者则和其他没有申请专科培训的PGY3住院医师一样准备找工作（离毕业还有半年时间），他们中也有部分人在工作以后继续申请专科培训。极少数的培训基地没有从EARS系统招收到足够的申请者，他们则需要很快地从没有被其他培训基地接受的申请者中找到合适人选，否则这个位置今年就会空缺。ACMGE会一直